综合医院心血管内科心理障碍的识别和处理

  心血管内科门诊或者病房常常接诊许多变现出心血管症状的心理障碍患者,这类患者无器质性心血管疾病证据,或者虽然罹患器质性心血管疾病,但临床表现无法用器质性心血管疾病来解释,且按照器质性心血管疾病治疗无明显的效果。就诊于心血管内科常见的心理障碍患者可以突然出现心悸、胸闷、胸痛和血压升高等心血管症状,心电图可以出现类似心肌缺血的ST段压低、T波低平或倒置。老年人易被误诊为冠心病和心力衰竭,年轻人易被误诊为心肌炎,或笼统地被诊断为“心脏神经症”,而得不到有效治疗。为提高为提高综合医院医生对心理障碍的认知及诊断水平,我们就国内外有关心血管内科心理障碍诊治的近期进展进行综述,现将结果报告如下。


1 心理障碍患者出现心血管症状的特点

  1.1 心悸  心悸往往突然出现,持续时间长短不一,可以突然消失,但往往反复出现,出现时可能伴有烦躁、气急或害怕。如果患者在发病时进行心电图检查,可以发现窦性心动过速,或心脏搏动次数正常,但是搏动强而有力,或发现数目不等的室性或房性早搏等。患者对早搏很是敏感,每一个早搏出现时患者都能感知到,并且很难受。部分患者感知的不是提前出现的早搏,而是早搏后正常出现的长间歇,患者可能误认为是“心脏停跳”。其实,这种早搏是没有风险的。心悸症状一般与活动无关,甚至在适当活动时心悸反而会改善。对此许多心血管内科医师喜欢应用抗心律失常药物治疗心悸,治疗效果较差。另外需要说明的是,真正的器质性心脏病引起的室性或者房性早搏,一般与活动有关。虽然可能有很多早搏,患者往往感觉不到,或者虽然有感觉,但是症状往往很轻微。


  1.2 胸闷  胸闷症状持续时间长短不一,短者持续几分钟,长者持续几小时至数天,绝大多数伴有叹气,而叹气往往可以减轻胸闷症状。一般情况下胸闷与劳累、体位没有关系。


  但确实有些患者的胸闷很像器质性心血管疾病的症状,即出现劳累诱发的胸闷、夜间平卧时胸闷加重,甚至在夜间睡眠时突然出现阵发性呼吸困难,后面两项主要见于焦虑障碍或抑郁障碍伴有明显的焦虑症状者。其中,劳累诱发胸闷者,大多数患者休息后需要很长时间才能缓解症状,或者只能恢复到活动前的轻微胸闷状态,而器质性心血管疾病患者很快就可以缓解。夜间入睡时胸闷加重者,往往采取坐起减轻胸闷,但是难以完全缓解,很像器质性心血管疾病引起的左心衰竭症状;许多患者坐起并不能完全缓解症状,往往需要下床活动,甚至外出活动才可以更明显地减轻胸闷症状。部分患者,特别是夜间睡眠时突然出现呼吸困难者,更酷似心脏原因引起的急性心力衰竭,但是经过检查却无任何心力衰竭证据。对这些患者,按照心力衰竭治疗没有效果,或出现程度不等地减轻,但不会完全消退,经过抗抑郁焦虑后症状很快会完全消失。


  1.3 胸痛  胸痛的部位在胸前区,往往游走不固定,也部分患者胸痛部位固定不变,持续时间一般比较长,与劳累没有关系,而与情绪有明显的相关性。


  1.4 血压突发性或者持续性升高  许多患者平时血压正常,或者虽然罹患高血压,但是平时血压控制状况很满意,当合并心理障碍时,可表现为血压波动比较大,血压突发性升高,在短期内自动恢复正常,极似心血管内科常见的嗜铬细胞瘤;或者表现为血压持续升高,伴有失眠,引起药物难以控制的顽固性高血压。大多数患者,除了出现心血管症状外,往往还会出现全身症状和心理症状,很多患者在发作时出现肢体乏力、麻木或发抖,而肢体乏力往往会在心血管症状缓解以后持续相当长的时间。


2 心理障碍的临床心理评估

  临床心理评估的方法有访谈法、观察法、问卷法和量表法,这些方法各有长处和不足,可酌情同时或交替使用多种评估方法,通过多渠道获取信息,以较准确地评估患者的心理状态。对病区所有患者进行普查时,可以先应用自评量表筛查,对筛选出的疑似心理障碍患者进行临床访谈。对个别患者进行筛查时,先进行初步的临床访谈,对疑似患者进行量表评估筛查,然后再进行全面的临床访谈进一步明确诊断。


  一般情况之下,以躯体症状到心血管内科就诊的患者,与以心理症状到心理专科门诊就诊的患者,二者表现形式不同,因此访谈交流的先后次序也不相同。对于以心血管症状就诊的患者,我们首先应询问心血管症状,如果心血管症状如前所述酷似心理障碍所引起的心血管症状,我们就应该继续询问全身症状和心理症状。


  2.1 以开放式交流为主,主导谈话  在问诊过程中,尽可能让患者自己主动叙述症状,尽量不启发、不暗示、不诱导。例如,对胸闷患者不要暗示性地询问“你平卧位胸闷会加重吗?”,而应该询问“平卧位、坐位或者活动时,哪一种情况胸闷会加重?”或者问“平卧位、坐位或者活动时,胸闷情况是否一样?”。


  一般情况之下,许多患者都是轻描淡写地描述一部分心血管症状或者心理症状,很快就谈论其辅助检查、诊断和服药情况,很难全面细致地描述自身全部症状,这时我们应该用下面的开放式问题主导谈话:“请你再详细谈一谈你刚才所说的心血管、全身或心理症状好吗?”“请问,同时你还有其他心血管、全身或心理症状吗?”“请你不要急于谈论你的检查、诊断和用药,你可以继续谈谈你的心血管、全身或心理症状吗?”有时需要反复、多次强调上述问题,必要时可以向家属询问相关的问题。


  2.2 以封闭式询问为辅  对患者叙述的某一具体症状进行详细的、针对性、专业性的询问。例如对胸痛症状,我们要询问其发病诱因、疼痛程度、伴随症状、持续时间和缓解方式等,通过询问,临床医师会发现患者的临床表现可能并不是典型的心血管系统的症状。


  2.3 临床医师的直接观察  在进行临床访谈时,临床医师要注意观察患者的精神面貌、面容、语速和语调、肢体活动、与家属成员的对话和互动,这些直接观察的结果,对于诊断心理障碍有很大的帮助。


  2.4 抑郁的筛查  对于怀疑为抑郁的患者,美国心脏协会(AHA)推荐了一种两步抑郁筛查方法,即患者健康问卷抑郁量表2(PHQ2)+健康问卷抑郁量表9(PHQ9)[1]。PHQ2中的两个问题是抑郁症的两大核心症状:在过去两星期内,你是否对任何事情都缺乏兴趣或愉悦感?你是否感觉情绪低落、压抑或失望?如果患者对上述一个或两个问题回答为“是”,则应使用筛查工具(如PHQ9等)进一步评估。对PHQ9评分≥10分者应通过双心医学专家或者精神专科医师进行更系统的评估,确定合理的治疗方案。


  2.5 焦虑的筛查  对于怀疑为焦虑的患者,有学者也推荐了一种两步焦虑筛查方法,即患者健康问卷广泛性焦虑量表2(GAD2)+患者健康问卷广泛性焦虑量表7(GAD7)[2]。GAD2中的两个问题是焦虑的两大核心症状:在过去两星期内,你是否感到紧张、焦虑或者烦躁?你是否不能停止或控制担忧?如果患者对上述一个或两个问题回答为“是”,则应使用筛查工具(如GAD7等)进一步的评估。对GAD7评分≥10分者应通过双心医学专家或者精神专科医师进行更系统的评估,确定合理的治疗方案。


  2.6 躯体症状障碍的筛查  确实有部分躯体症状障碍患者表现出不典型的心血管症状,但经仔细询问,患者虽然合并抑郁或焦虑症状,但是既不符合抑郁症诊断标准,也不符合焦虑症诊断标准。这些患者更应该引起我们的重视,因为这些患者的自知力往往不完整,难以认识自己的心血管症状是心理因素引起,难以接受心理或者药物治疗,必要时可以应用患者健康调查问卷15(PHQ15)[3]或者躯体化症状自评量表(SSS20)[4]进行筛查。


3 合理使用量表

  虽然,量表能够帮助我们评估抑郁和焦虑症状是否存在、病情严重程度及其治疗效果。但是,使用量表与临床某些实验诊断(如影像、超声检查)相似,一般不做疾病诊断,仅仅是描述疾病的现象学。如果要对患者的心理状态进行全面准确的评估,需要结合临床访谈,综合分析才能正确判断评估结果。


4 诊断

  心理障碍的诊断方法主要遵循自主症状至综合征再到诊断(SSD)的过程式思维方法[5]。具体过程为:首先确定精神症状(S),再根据症状组合确定为综合征(S),然后结合心理症状或综合征的动态发展趋势、发病过程、病程、病前性格、社会功能相关资料进行综合分析,提出诊断(D)。临床诊断后,应继续观察和随访,通过实践检验诊断的正确性。2012年综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[6],一般不主张非精神科医师做出心理障碍的诊断,建议做出抑郁状态(综合征),或者焦虑状态(综合征)的诊断。


5 治疗

  5.1 药物治疗  国内外的指南一致推荐,选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)作为抑郁障碍、广泛性焦虑障碍和惊恐障碍的一线治疗用药。SSRIs类药物治疗心脏病患者具有抑制血小板功能、促进内皮稳定、抗炎作用、轻微减慢心率、降低血压,而心律变异性不会降低,有研究还显示[7],有关SSRI治疗冠心病合并抑郁干预的3个重要临床试验(SADHART、ENRICHD和CREATE)确立了SSRI类药物应用于心血管疾病的安全性。2014年在心血管内科就诊患者的心理处方中国专家共识,也推荐SSRIs类药物用于心血管疾病是安全的[8]。中国抑郁障碍防治指南(第二版)认为,在冠心病共病抑郁障碍治疗中选择性5羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)类和去甲肾上腺素及特异性5羟色胺能抗抑郁药物(NaSSA)米氮平也具有较好的效果(2/B)[9]。对于没有心肌缺血、心力衰竭和传导阻滞的轻中度抑郁或者焦虑患者,可以考虑选择黛力新(美利曲辛、氟哌噻吨)治疗。在使用SSRIs和SNRI类药物的时候,为了避免治疗早期出现激越或焦虑加重,建议在治疗早期联合应用苯二氮卓类药物(BZDs),但应争取在用药2周—4周逐渐停掉。


  对伴有明显激越和焦虑的抑郁症患者,可以予以有镇静作用的抗抑郁药物(氟伏沙明、帕罗西汀、米氮平、文拉法辛、度洛西汀)治疗,或者应用抗抑郁药物联合苯二氮卓类药物治疗;对于伴有精神病症状的抑郁症可以联合第二代抗精神病药物(利培酮、奥氮平、喹硫平)治疗。


  药物治疗起效时间有一定差异,一般1周—2周开始起效,治疗6周—8周疗效仍然不佳,可换用另一类抗抑郁药物或联合用药治疗。原则上不推荐常规2种以上抗抑郁药物联用,伴有严重失眠的焦虑、抑郁、躯体化患者治疗初期,或足量、足疗程、单一抗抑郁药物治疗疗效不佳时可考虑联用不同机制的药物或增效剂。一般情况下,SSRIs、SNRIs类药物常与NaSSA类药物(如米氮平)、NDRIs(去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂,主要有安非他酮)、5羟色胺1A受体激动剂(如丁螺环酮或坦度螺酮)、非典型抗精神病药物(如维思通、奥氮平、喹硫平等)、情感稳定剂(如碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平等)联用。


  5.2 药物治疗安全性问题  使用抗抑郁剂治疗抑郁焦虑和躯体症状障碍时,心血管内科医师最关心的是药物安全性问题,评价安全方面最重要的指标是QT间期。基于使用QTc间期作为指标的大量前瞻性研究,包括氟西汀、氧伏沙明、帕罗西汀、舍曲林在内的SSRIs类药物的应用与QTc间期延长的相关性并无统计学意义。相比于其他SSRIs类药物,使用西酞普兰和艾司西酞普兰时需要稍加注意,虽然该药与其他药物之间交叉反应比较少,但是该药可导致轻度的QTc间期延长。在常规治疗剂量下,艾司西酞普兰所带来的延长幅度小于西酞普兰。西酞普兰延长QTc具有剂量依赖性。2011年,美国食品及药物管理局(FDA)发布药物安全通讯,指出西酞普兰的剂量不应高于40 mg·d1[10]。


  另外,SNRIs类度洛西汀在治疗剂量和过量使用的情况下较少引起QTc延长及尖端扭转性室性心动过速(torsade de pointes,TdP)等恶性心律失常的发生。文拉法辛在治疗剂量或过量时均可延长QT间期,尤其是药物过量、用于老年患者及用于肝功能不全的患者时。有研究显示[10],在治疗剂量下应用安非他酮及米氮平是安全的,但安非他酮的过量使用也可能导致QT间期延长。在临床上,米氮平引起QTc间期延长的作用较弱,即使在过量使用的情况下,米氮平所致心律失常、心脏性猝死的风险仍然较低。 三环类抗抑郁药(TCAs),由于其显著延长QTc,存在潜在严重的心血管风险,已不作为抗抑郁治疗的一线用药。一般不推荐用于治疗器质性心血管疾病合并抑郁焦虑患者。


  既往常以500 ms作为分界来判断是否存在QTc延长,美国FDA结合临床进一步评估了QTc增量与TdP的关系,结果显示QTc平均延长<5 ms与TdP的关系不大;延长5 ms—20 ms与TdP关系尚不清楚;延长>20 ms可能会发生TdP,延长30 ms—60 ms定义为QTc延长,发生TdP的风险很高[10]。


  在使用抗抑郁药治疗的过程中,大多数抗抑郁药物引起QTc延长可能是剂量依赖性的,建议常规剂量服药,不要使用大剂量,并且尽可能不要联合用药。另外,应严密观察QTc间期,QTc间期最好不要超过500 ms,同时注意观察服药前后QTc的增量,QTc的增量不要超过30 ms,同时注意纠正可能存在的低钾血症或低镁血症。


  5.3 心理治疗  药物治疗心理障碍效果很好,但是治疗疗程较长,停药后复发率较高,多次复发后可能需要终生服药。因此,如果条件许可,无论是初发还是复发的患者,应该推荐患者接受系统的心理治疗,包括认知疗法、精神分析、适合中国文化的正念疗法和中国传统文化心理治疗[11],以降低复发率。


  上面介绍的几种常见心理治疗方法,都是需要由接受专业训练的治疗师进行,普通心血管内科医师无法实施。在此,我们推荐一种综合医院心血管内科医师结合自身专业知识和临床经验可以实施的一种心理治疗方法——支持性心理治疗。支持性心理治疗又称为支持疗法,这种疗法本身没有独特的理论依据,它主要运用心理治疗的基本原则来操作,支持患者应对心理上的问题,是最广泛最常用的心理治疗方法。基本治疗原则是倾听、解释、保证、指导与建议、鼓励和调整关系[12]。


参考文献:略


    2019/11/13 9:48:45     访问数:248
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