马英获海宁起搏病例汇报赛三等奖(11.3·海宁)侧记

  (365医学网 现场分享)在2019年11月3日举办的《第四届起搏心电基础与起搏器新功能解析培训班》起搏病例汇报赛上,来自山西省心血管病医院心内科的马英医生,获得本次大赛的三等奖。


  2019年10月31日至11月3日,由吉亚军、陈顾江担任大会主席的《第四届起搏心电基础与起搏器新功能解析培训班》与《第三届起搏器程控精品班》在人杰地灵的浙江省海宁市顺利。


  在本次会议期间,不仅举行了《心脏起搏器现代功能详解》新书首发仪式,还开设了起搏心电图读图训练营、优秀病例演讲比赛、起搏器心电图知识竞赛、浙江省起搏心电图基础知识巡讲(嘉兴站)、心血管病介入诊疗论坛等学术模块。

 

  本届大赛由李则林、陈咏华、蒋勇、王慧、刘学义、杨亚莉、陈顾江等担任裁判。


  据赛手马英介绍,她的参赛病例是《另辟蹊径——超眼看位置》。  

 
  该老年低体重女性患者,主因间断心悸20余年,伴一过性黑矇2年,加重1天入院。


  患者于20余年前无明显诱因间断出现心悸,伴出汗、乏力,但无黑矇症状,持续数秒可缓解,未予重视。2017年始自觉上述症状发作频繁,伴一过性黑矇,持续时间较前延长,数分钟至半小时不等,仍未予重视。


  于2019年5月15日上述症状再次出现持续发作1天不缓解就诊于当地医院时,自行转复时记录到了阵发房颤伴长R-R间歇的心电图,后就诊于我院。


  入院诊断为心律失常  阵发性心房颤动伴长R-R间歇  窦性心动过缓。是选择药物治疗还是手术治疗呢?药物治疗显然是行不通的。根据临床诊疗指南,此患者既符合房颤消融的适应症,也是永久起搏器植入术的指征,评估患者心脏超声LA34mm EF69%;与患者及家属反复沟通后选择房颤消融术治疗——毕竟体内不植入异物。


  完善术前检查,术中双侧肺静脉隔离完全,检查无漏点,下台。


  3个月的恢复期、观察期、电不稳定期,患者心悸、黑矇症状频繁发作,最长约4.92秒,又回到了原点。


  此时,有的人说也许再消融一次,可能会获得好的效果。但患者房颤术后口服抗凝药物,4.92秒长间歇,发生晕厥的风险很大,一旦晕厥对患者将造成致命的伤害。


  故与患者及家属沟通下一步拟行永久起搏器植入术。此时,又面临新的选择,是常规右室间隔部起搏呢?还是His起搏,还是左束支区域起搏呢?


  大家都知道右室起搏比例每增加1%,因心衰而住院的风险将增加2%,房颤的发生危险增加1%,显然不是最佳选择;His起搏呢,正常的传导途径,理想的选择,但因希氏束长10-20mm 宽3-4mm,操作难度大,且有些患者无法标测到满意的His电位,阈值偏高,尤其是远期阈值升高的风险比较大,显然也不是理想的选择;左束支区域起搏,在2017年由黄伟剑教授首次提出,且也是2019年最热门的话题,它也确实显示出了独特的魅力,拥有更稳定的电极、更低的阈值,最重要的是操作相对简单。最终决定行左束支区域起搏。


  大家都知道,左束支区域起搏是将3830电极从右室心内膜面拧入到左室心内膜下,进而夺获左束支传导束。再回头评估患者心脏超声室间隔厚度9mm,面临新的挑战:薄的室间隔,穿孔的风险很大;这时要是有双“眼睛”帮忙盯着指导操作会很安全,想到了超声导管——经过术前反复评估,最终在超声导管指导下进行左束支区域起搏。


  术中拧了很少的圈数,腔内超声提示已经到了室间隔中部位置,测试阻抗1060欧姆,继续拧,超声提示到了左室内膜面下,说明患者不仅室间隔薄,而且很疏松;测试参数心室感知>10mv 阈值0.4v  阻抗960欧姆,测量QRS宽度113ms 达峰时间73ms 术后给予VVI模式下 95次/份 3.5v的高电压起搏和1.0v的低电压起搏均为窄QRS形态,考虑为选择性的左束支区域起搏,术后3月随访仅在开始1周有个短暂的阈值升高期,后阈值持续稳定在0.75v。经过大家的努力,患者最终获益。


  据大赛主持专家介绍,赛手马英来自山西省心血管病医院心内科,中国医药生物技术协会心电学会分会无创电生理专业委员会委员、中国生物学工程学会心律分会女性心律失常工作委员会委员、山西省医师协会心律学专业委员会委员、山西省医师协会心律学专业委员会无创电生理工作委员会副主任委员、山西省中西医结合学会脑心同治专业委员会心律学组组员。


    2019/11/10 23:25:44    
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