国内外最新左心耳封堵专家共识要点解读

作者:黄鹤[1] 刘育[1] 黄从新[1] 
单位:武汉大学人民医院[1]

  2019年8月,欧洲心律学会(EHRA)/欧洲经皮心血管介入学会(EAPCI)更新发布了基于导管的左心耳封堵术专家共识。10月,中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)/中国医师协会心律学专业委员会(CSA)联合发布了《左心耳干预预防心房颤动血栓栓塞事件:目前的认识和建议——2019》。这两份最新专家共识均在参考近年来左心耳封堵相关基础和临床研究成果的基础上更新了2014年的专家共识,对左心耳封堵预防心房颤动(房颤)血栓栓塞事件提供了指导和建议。


一、左心耳封堵预防房颤卒中的合理性

  国内外专家共识都系统回顾了房颤时左心耳血栓形成的病理生理机制,认为血流淤滞、心房结构改变、特殊左心耳形态以及不利的凝血环境共同促进房颤时左心耳血栓形成。多项临床研究显示,对于非瓣膜性房颤,约90%的心房血栓位于左心耳,左心耳以外的部位形成血栓非常少见。因此,左心耳封堵预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件具有充分的合理性。


二、左心耳封堵的适应证

  经皮左心耳封堵是近年来发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法,应用该技术预防房颤患者血栓栓塞事件的可行性、安全性和疗效已得到研究证实。国内专家共识指出经皮封堵左心耳适应证为:CHA2DS2-VASC评分≥2分(女性≥3分)非瓣膜性房颤患者,同时具有下列情况之一:①不适合长期规范抗凝治疗;②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件;③HAS-BLED评分≥3分。此外,对于房颤导管消融联合左心耳封堵一站式治疗,国内专家共识首次指出其主要适用于符合以下A+B/C适应证的非瓣膜性房颤患者:A:症状反复发作,经≥2种I类或III类抗心律失常药物治疗无效;B:CHA2DS2-VASc评分≥2分,尤其是有脑卒中/TIA/血栓栓塞史,同时合并以下任意一条:①HAS-BLED评分≥3分;②不能耐受或拒绝长期口服抗凝药者;③口服抗凝药治疗下仍发生脑卒中/TIA/血栓栓塞事件者;④存在相对或绝对抗凝禁忌者;C:在导管消融过程中发现自发性左心耳电静止者,和/或需要进行左心耳电隔离的房颤患者,包括左心房线性消融过程中自然隔离左心耳者,或初次/再次手术时发现左心耳参与房颤的触发和维持机制者。


  国外专家共识强调,对于非瓣膜性心房颤动患者和CHA2DS2-VASc评分≥2(女性3例),预防卒中和栓塞是有必要的。对于下列五种临床情况,应讨论左心耳封堵的适应证:①非瓣膜性房颤需长期口服抗凝药物治疗(OAC)的患者;②存在OAC禁忌证的患者;③长期OAC出血风险增高的患者;④依从性差的患者(不愿或不能接受OAC);⑤特殊亚组人群:a:OAC无效(抗凝治疗时仍发生卒中); b:导管消融后左心耳电隔离;c:房颤导管消融联合左心耳封堵术; d:超早期预防的左心耳封堵患者。国外专家共识根据证据等级不同,左心耳封堵的适用强度表述为“应该”、“可以”和“不应该”三类。如患者存在长期口服抗凝药的绝对禁忌症,并且可以耐受短时间单一抗血小板药物治疗,则应该行左心耳封堵。如果患者虽然可以耐受口服抗凝药但拒绝服药或服药依从性差,或者患者长期服药后出血风险升高,可以行左心耳封堵。对于特殊亚组人群,共识任务左心耳封堵具有潜在的应用价值,但鉴于相关研究证据较少,目前共识尚未给出明确的建议,应进一步加强研究明确。


三、左心耳封堵的标准化操作

  国内外专家共识均详细介绍了目前临床常用左心耳封堵装置的产品特点、操作基本流程,强调术者不仅应具备全面的解剖学知识,同时还要熟悉不同类型封堵器的特性。此外,共识特别指出影像学检查在左心耳封堵围术期和随访中具有重要价值,包括排除心房血栓,明确心脏解剖,指导手术操作,评估手术疗效,监测手术并发症,术者应了解各类影像学评估方法的特点,合理运用。目前左心耳封堵尚无统一的技术规范,不同术者的手术方式不尽相同,国内外新专家共识均强调左心耳封堵标准化手术流程的重要性,有利于推进左心耳封堵术者的标准化培训,提高左心耳封堵疗效和安全性。


四、左心耳封堵术后抗栓治疗

  左心耳封堵术后的抗栓治疗方案目前尚未明确,应根据封堵器类型,患者出血/栓塞风险制定合适的抗栓治疗方案。基于目前国内外临床研究证据,国内专家共识建议建议经皮左心耳封堵术后的抗栓方案有以下两种方案可供选择:①术后至少规范抗凝治疗45天,继之以阿斯匹林和氯吡格雷联用至术后6个月,之后长期服用阿斯匹林。②术后使用双联抗血小板药物1~6个月,之后长期服用单一抗血小板药物,建议使用阿斯匹林。


  国外专家共识指出,植入Watchman封堵器后,如患者出血风险较低,应接受华法林抗凝治疗45天,继之以双联抗血小板药物治疗至术后6个月,之后长期服用阿斯匹林的抗栓治疗方案;如果患者出血风险高,则不应进行OAC;新型口服抗凝药物可以考虑取代华法林作为左心耳封堵术后初始抗栓治疗的药物之一;如果患者不适合OAC,术后可给予双联抗血小板药物治疗1-6个月。植入Amplatzer或Amulet封堵器后,可以考虑术后可给予双联抗血小板药物治疗1-6个月。此外,共识指出其它术后抗栓治疗方案如短期单一抗血小板治疗应根据患者个体化情况,通过医疗团队共同制定。


  总之,目前左心耳封堵已成为房颤患者预防血栓栓塞事件的重要方法之一。国内外最新专家共识将进一步规范左心耳封堵术的适应证、手术流程和围术期管理,提高手术安全性和临床疗效,促进左心耳封堵术的发展。


    2019/11/9 12:24:49     访问数:618
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏