冠状动脉慢性完全闭塞病变PCI术中血管斑块内对比内膜下导丝寻径的IVUS分析结果:一年随访临床终点的比较

  Matthew T. Finn MD, MS1,2 | Darshan Doshi MD, MS1,2 | Jacob Cleman MD1 |Lei Song MD3 | Akiko Maehara MD1 | Raja Hatem MD4 | Bjorn Redfors MD, PhD2,5 | Sanjog Kalra MD, MS6 | Justin A. Fried MD1 | Ming Liao MA1 | Candido Batres MD1 | Jeffery W. Moses MD1,2 | Manish A. Parikh MD1,2 | Michael B. Collins MD1,2 |Tamim M. Nazif MD1,2 | Khady N. Fall MD1 | Phillip Green MD1,2 | Ajay J. Kirtane MD1,2 | Ziad A. Ali MD DPhil1,2 | Martin B. Leon MD1,2 | Gary S. Mintz MD1,2 |Dimitri Karmpaliotis MD, PhD1,2

汪宇鹏 翻译 鄢 华 审校

 

前言

  冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)病变经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的“杂交策略(Hybrid algortithm)”利用双侧冠脉指引导管来实现正向技术和逆向技术之间的转换[1]。在高阶的CTO病变中取得技术成功需要熟练掌握Hybrid策略中的各种技术路径。导丝升级技术通常采用斑块内寻径通过CTO病变。夹层再进入技术(正向或逆向)利用内膜下空间操控冠状动脉导丝由假腔重新进入真腔[2]。


  重要的是,预期的开通技术往往不能反映实际的导丝定位,如血管内超声(IVUS)证实高达23%的正向 和56%的逆向导丝升级方法利用了内膜下空间[3,4]。因此,内膜下导丝寻径在CTO-PCI中可能比预期更常见。 在先前的分析中,发现内膜下导丝寻径比斑块内寻径行CTO-PCI期间有更高的早期不良临床事件发生率[3]。


  在这项研究中,我们试图确定在成功接受CTO- PCI的患者中,利用IVUS成像分析比较斑块内和内膜下导丝寻径这两种方式对1年临床结果的影响。


方法

研究对象

  2014年3月至2016年3月,连续纳入在哥伦比亚长 老会医院(纽约)治疗的479名CTO患者,收集临床和 介入治疗数据。CTO-PCI技术成功定义为治疗段残余狭窄小于30%并恢复TIMI 3级血流[5]。排除标准为:IVUS成像不完整或无IVUS成像结果,IVUS导管不能通过病变,CTO-PCI失败,闭塞型支架内再狭窄。


  基线患者人口统计学、血管造影/IVUS特征、过程数据和住院结果前瞻性地汇总到本地数据库中。临床不良事件、药物依从性信息和生活质量调查通过患者电话、邮寄患者调查、病历审查和讣告审查的组合进行回顾性获取。这项研究符合赫尔辛基宣言。哥伦比亚大学医学中心的机构审查委员会批准了该研究方案。


介入操作

  基于Hybrid处理策略,根据介入术者的偏好,确 定CTO-PCI术中采用的介入路径、技术和器械。根据 需要使用单侧或双侧指引导管,促使四种技术之间的 转换:正向导丝升级、逆向导丝升级、正向夹层再进 入和逆向夹层再进入。在手术操作过程中记录正向或 逆向的初始开通策略和后续策略。本组CTO未采用内 膜下寻径和再进入(STAR)技术。导丝成功进入真腔并 在球囊扩张后行IVUS成像,在支架置入成功后手术结束前重复IVUS成像。所有患者术前心肌酶[肌酸激 酶(CK)]检查正常,并在术后24小时内按照机构方案 进行常规复查。对有确定证据显示心肌梗死(MI)的患 者需要进一步收集CK-MB或肌钙蛋白I/T的结果。


临床终点及其定义

  研究的主要终点是靶血管失效率(TVF),定义为心血管死亡、靶血管心肌梗死或靶血管血运重建 (TVR)的复合终点。次要1年终点包括主要终点中的独 立事件和主要不良心血管事件(MACE),后者包括全因死亡、心肌梗死和非计划血运重建的复合终点[6]。附加次要终点包括因心血管事件再入院和学术研究联 合会定义的确定/可能的支架内血栓形成[7]。围术期临 床事件包括围术期心肌梗死、具有临床意义的穿孔、心包填塞、导丝穿孔、紧急外科手术/冠状动脉旁路 移植(CABG)和急性肾功能衰竭。研究人员根据前文 详述的已确定的标准确认个体事件,附加终点/定义见补充材料附录。


血管造影和IVUS检查

  夹层再进入(意向性或“标签外”)定义为血管造影证实导丝头端位于内膜下,导丝前端“knuckle”,继之采用Crossboss/Stingray球囊器械(波士顿科学公司,纳蒂克,马萨诸塞州),或反向控制正向和逆向内膜下寻径辅助再进入(反向CART)。当导丝远端位于真腔内时,术者在介入报告中记录CTO病变通过成功。


  在导丝通过CTO病变并以1.5–2.5mm顺应性球囊预扩张后,使用市售的IVUS系统进行血管内超声检查。IVUS导管在CTO病变节段以远至少5mm。在支架置入前后均进行IVUS成像检查。对患者的基线临床资料设盲,由经验丰富的心脏病学家(L.S.和A.M.),根据美国心脏病学会临床专家共识关于IVUS研究图像采集、测量和报告标准进行定性和定量的IVUS分析[8]。


  血管内超声(采集的图像证据)将通过CTO病变的 导丝路径分为斑块内或内膜下寻径两类。斑块内寻径被定义为IVUS导管位于斑块中心(图2A,B)。内膜下寻径被定义为IVUS导管位于内膜下的空间,血管壁三层结构缺失(图2C,D)[9]。本研究中其他IVUS定义、方法和操作流程已在前文阐述[3]。


  生活质量调查采用回顾性方法评估心绞痛和运动 耐量的主观变化。询问被调查者的症状是否比PCI术 前更差/不变、轻度改善、中度改善或显著改善。


统计分析

  分类特征数据组间用χ2检验或Fisher精确检验。连续变量以平均值±标准差表示,并通过t检验进行评估。非正态连续变量以中位数(四分位间距)表示,并用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验进行评估。采用对数秩检验对事件发生时间数据进行评估,并以Kaplan–Meier估计值显示1年风险评估结果。为了校正内膜下和斑块内寻径组之间的差异,根据先前文献确定的临床重要基线差异选择候选变量,构建Cox比例风险模型[3]。为了进一步解释病变复杂性的基线差异,对仅日本CTO(JCTO)评分≥2的患者的复合结果进行了敏感性分析,统计分析采用SAS 9.4版(SAS Insti-tute,Cary,North Carolina)进行。


结果

数据收集和患者特征

  219例接受CTO-PCI并同时进行IVUS成像的患者 中,62例患者因随访数据缺失或拒绝参与调查问卷被 排除在外(图1)。157例(71.7%)患者纳入1年临床随访结果分析。在研究队列中,IVUS确定的内膜下寻径 患者84例(53.5%),斑块内寻径患者73例(46.5%)。


  与斑块内寻径组相比,内膜下寻径组的患者具有 更高的既往PCI(78.6 vs.60.3%, P=0.01)或既往CABG史(46.4 vs. 23.6%,P=0.003)比例,中位射血分数显著 降低(50.0 vs. 55.0, P=0.001) (表1)。其他重要的基线协变量,包括CTO-PCI的临床适应症,组间比较无统计学差异。


血管造影、介入操作和IVUS影像特征

  整体研究队列中夹层再进入技术(正向或逆向)和导丝升级技术成功的患者分别是68例(43.3%)和89例 (56.7%)。在夹层再进入技术组IVUS成像确定的斑块 内导丝寻径10例(14.7%),导丝升级技术组内膜下导丝寻径26例(29.2%)(表2)。


  内膜下寻径患者CTO病变复杂程度明显高于斑块内寻径患者,表现为前者具有更高的JCTO评分(2.6±1.1 vs.1.5±1.1,P<0.0001)和较低的Rentrop 3级侧支循环比例(35.7 vs. 50.7%,P=0.06)。内膜下寻径CTO-PCI比斑块内寻径患者需要置入更多的支架(每个患者的平均支架数量为3.0±1.0 vs. 2.1±0.9,P≤0.001)和更大的平均支架总长度(87.8±29.6 vs. 55.3±25.6,P <0.0001)。内膜下寻径组患者采用逆向途径、透视时间、对比剂剂量和辐射暴露均高于斑块内寻径组。


  IVUS成像显示,内膜下寻径组的支架总长度(74.1 vs.46.1 mm,P <0.0001)明显更长,最小支架面积比斑块内寻径组小(4.8 vs 5.5 mm 2 P =0.03)(表3)。然而,CTO病变节段内的最小支架面积在两组之间无显著差异(6.1与6.2 mm2,P =0.31)。与斑块内寻径相比,内膜下寻径与IVUS相关的血管损伤显著增多(91.7 vs.48.9%,P<0.0001),包括壁内血肿、血管周围血肿或血管周围血斑。1年随访队列中的血管造影、介入操作和IVUS发现与之前公布的整体队列早期事件一致。


1年临床结果

  与斑块内寻径组比较,CTO-PCI患者在术后1年随访IVUS确定的内膜下寻径组TVF发生率显著增高 (17.9 vs. 6.9%,HR 2.74,95% CI 1.00–7.54,P=0.04),并且MACE在数值上具有增多趋势(20.3 vs. 9.6%,HR 2.25,95% CI 0.93–5.41,P=0.06)(表4,图2)。 组 间 差异主要源于内膜下寻径组围术期心肌梗死(7.1 vs. 2.7%,P=0.29)和TVR(8.5 vs. 2.8%,P=0.13)发生率较高。尽管如此,两组间1年随访时全因死亡或心血管死亡率并无差异(分别为3.6% vs. 4.1%,P=0.85和 2.4 vs. 2.8%,P=0.88)。此外,两组患者1年随访时射血分数均略有改善(内膜下寻径组对比斑块内组: +3.7±12.2 vs. +2.0±11%,P=0.59)。

 
  对出院后至1年期间的事件进行Landmark界标分析,在此期间未校正的TVF(9.6 vs. 5.5%,P=0.36)或 MACE(12.4 vs. 6.7%,P=0.29)发生率无显著差异。


  为了进一步评估与内膜下寻径相关的原始危险 性增加是否主要归因于更高风险的血管造影疾病, 在敏感性分析中对JCTO评分≥2的患者进行独立分析。在这一有限的亚组中,内膜下和斑块内导丝寻 径模式1年未经校正的TVF(19.4 vs. 11.3%,P=0.29)或 MACE(20.9 vs. 13.9%,P=0.39)发生率之间无显著粗关联。在JCTO评分<2亚组中对事件进行分析时,1年 随访TVF(P=0.38)或MACE(P=0.20)的发生率仍无显著差异,复合终点的事件发生率非常低(该亚组中有2个 TVF事件和4个MACE事件)。


多变量分析

  多变量分析时,我们对年龄、性别、糖尿病病史、射血分数、CABG史、PCI史、JCTO评分、IVUS血管损伤(IVUS-VI)、逆向路径和最小支架管腔面积(mm)进行控制,复合终点TVF(HR 1.51 95%CI 0.38-6.00,P=0.55)或MACE(HR 1.83 95%CI 0.52-6.46,P=0.34)(表5)的校正风险无显著差异。


生活质量分析

  1年随访时,不同导丝寻径模式记录到的心绞痛 或运动耐量并无显著差异(图3A)。然而,在整个队列中,CTO-PCI术后的症状有了显著改善(图3B),70.7% 的患者在两个调查类别中的一个或两个类别中有中度 或更高的主观程度改善。此外,50.8%和54.4%的患者分别报告主观心绞痛和运动耐量有中度或更大程度的症状改善。


讨论

  本研究是CTO-PCI中对比内膜下与斑块内寻径路径对临床长期结果影响的最大规模研究之一。本研究在校正后的分析中主要发现,内膜下寻径与1年时TVF显著恶化无关,尽管MI和TLR的前期粗率在数字上较高。而且,随着逆向入路的应用,内膜下入路是CTO复杂性更高的标志。

 

  据我们所了解的数据,仅有另外两项研究中应用IVUS确定导丝位置来评估除住院指数外的临床结果[2,9],但这两项研究中均未使用当代的“Hybrid路径”来进行CTO-PCI。2014年J-Proctor研究对163名患者的分析结果显示,内膜下寻径组和斑块内寻径组的1年TVR发生率无差异(12.9 vs. 10.4%,P=0.75)。然而,在CTO-PCI术后平均9个月接受常规血管造影复查的患者中,内膜下寻径组ISR发生率更高(内膜下寻径组vs.斑块内最小管腔直径2.41 vs.2.03 mm,p=0.02)。J-Proctor 2登记注册分析了318名接受IVUS成像的CTO-PCI患者,发现内膜下寻径组支架置入1年后TVR(9.9 vs.3.7%p=0.08)和MACE(11.3 vs.4.8%p=0.07)的风险在数值上增加。尽管这些结果与我们研究的主要结果相似,但没有进行校正分析来纠正不平衡患者或病变特征造成的混淆。此外,未进行事件分析,因此,在随访期间获得的事件发生率信息有限。


  我们的研究试图证实内膜下支架置入术可能导致1年不良结局发生率更高的假设。与斑块内组相比,内膜下寻径组TVF kaplan-meier粗率更高,kaplan-meier曲线清晰、早期分离。这种分离可归因于具有内膜下寻径更高的术前风险,即更大的分支血管丢失、临床上显著的穿孔和围术期心肌梗死。这一前期风险也是由于更高的冠状动脉解剖风险(由显著较高的J-CTO评分确定),以及内膜下支架置入组更广泛的冠状动脉疾病(根据既往PCI和CABG病史比例显著增高确定)。为明确晚期(出院后)事件发生率是否存在 差异,根据不同导丝寻径模式,采用从出院后至1年 期间Landmark界标分析对事件发生率进行评估,未校正或校正的TVF或MACE发生率均无显著差异。这一结果表明,被预设了较高手术风险的内膜下寻径手术,复合终点事件发生并无显著差异。这项分析受到相对较低的晚期事件发生率的限制,出院后仅发生12 例TVF事件。


  除寻径模式外,逆向途径和IVUS-VI被评估为 TVF的单变量和多变量预测因子。逆向途径和IVUS- VI均具有较高的主要终点趋势预判。然而,在校正了重要的临床混杂因素后,没有观察到对复合事件的影 响。与内膜下支架置入术一样,逆向途径和IVUS-VI 的发展发生在合并疾病负担更大的患者中,这些患者 总体不良预后风险更大,但不能独立预测复合事件。


  最后,整体研究队列中患者在主观心绞痛和运动 耐受性方面均有显著改善,不同寻径模式之间,改善 程度无显著差异。因为未使用西雅图心绞痛问卷或堪萨斯城心肌病问卷等效力较高的生活质量评分,这些 结果,虽然与最近发表的关于CTO后生活质量的出版 物一致[10,11],也只能视作假设推论。此外,这些症状 的改善不能排除是潜在的术后安慰剂效应。


局限性

  这项研究还有其他几个需要提及的局限性。首先,这是一项单中心回顾性队列研究,该研究受制于此类分析固有的偏差(即回忆偏差和测量偏差)。第二,这项研究是在第四级转诊中心进行的,许多病人都是 从州外转诊过来的。这可能导致了一些已声明的随 访损失,并导致校正后结果的整体研究效力下降。第三,在本研究中CTO病变介入术者经验丰富,CTO- PCI手术量均超过350例。因此,这些结果可能并不适用于所有CTO项目。第四,本研究没有进行常规的血管造影随访,这可能遗漏临床无症状的ISR。最后, Kaplan-Meier界标分析的内膜下和斑块内寻径曲线交叉降低了对数秩检验的统计能力。为了解决这一问题, 我们对出院后至1年期间的TVF和MACE事件进行了标准的逻辑回归分析,然而统计测试结果并没有变化。


结论

  在CTO-PCI成功病例中超过一半的患者观察到了IVUS确定的内膜下导丝寻径,内膜下寻径与基线和血管造影因素相关,后者导致了1年随访时TVF的总体发生率。CTO-PCI术中内膜下导丝寻径和支架置入的安全性需要更大样本量以及前瞻性的临床研究来证实。


ORCID

  Matthew T. Finn @https://orcid.org/0000-0003-0890-156X
  Darshan Doshi @https://orcid.org/0000-0002-7817-7485
  Akiko Maehara@https://orcid.org/0000-0002-1910-8447


附录:图表

 

参考文献(略)

文章引自CCI杂志中文版第3期


    2019/11/8 18:25:58     访问数:390
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