2019室性心律失常导管消融专家共识解读

作者:吴钢[1] 黄从新[1] 
单位:武汉大学人民医院[1]

  在2019年5月第40届美国心律学会年会(HRS 2019)上,美国心律学会(HRS)联合欧洲心律学会(EHRA)、亚太心律学会(APHRS)、拉丁美洲心律学会(LAHRS)共同发布了《2019HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常导管消融专家共识》。该共识汇总了近期关于室性心律失常的循证医学的成果、临床研究的结论和专家的建议,对室性心律失常的机制、临床检测和评估、导管消融的适应症及手术的实施进行详细的阐述,对前一版指南进行了订正。本文就该共识室性心律失常导管消融的适应症和实施进行简单介绍。


一、导管消融的适应证

  对于特发性流出道的室性心律失常,尤其是抗心律失常药物治疗无效或不耐受、症状明显者,均推荐导管消融治疗。对于特发性非流出道室性心律失常,抗心律失常药物治疗无效、不能耐受,或者患者不愿接受药物治疗时,均可选择导管消融治疗。对于伴或不伴左室功能障碍的频繁发作、单形性的PVC,抗心律失常药物治疗无效、不能耐受或患者不愿接受长期治疗时,建议行导管消融治疗


  对于缺血性心脏病合并反复发作的单形性室性心律失常,优选导管消融;对于合并IHD和药物难治性VT风暴的患者,建议行导管消融治疗。对于反复发作单形性VT且不愿接受抗心律失常药物治疗的IHD患者,可选择导管消融治疗。对于植入ICD后首次发作单形性VT的IHD患者,可考虑行导管消融治疗,以降低VT复发或ICD治疗的风险。对于既往有MI和反复发作的症状持续VT,曾行心内膜导管消融未成功,且有心电图, 心内膜标测,或影像学证据证实心外膜存在VT基质,则可以考虑心外膜消融。


  对于非缺血性心肌病存在下列情况:反复发作持续性单形性VT,抗心律失常药物治疗无效、禁忌或不能耐受时;对于药物难治性电风暴的NICM患者,导管消融治疗减少VT复发和ICD放电。对于NICM患者,心外膜消融VT在心内膜消融失败或者怀疑存在心外膜基质或回路时可作为起始消融方案。对于接受药物治疗后VT仍反复发作的心脏结节病患者,导管消融治疗可用于降低VT复发和ICD放电的风险。对于合并lamin A/C(LMNA)突变相关的NICM和反复发作VT患者,可考虑导管消融治疗作为短期内控制心律失常的姑息治疗策略。


  对于涉及His-Purkinje系统、束支折返性室速和分支型室速的室性心律失常,导管消融可降低VT复发的风险,如果药物治疗无效、不耐受或药物不愿接受药物治疗时,可选择导管消融治疗。对于伴或不伴SHD的局灶性分支型VT患者及Purkinje纤维介导的梗死后折返性VT患者,可选择导管消融治疗。


  对于先天性心脏病合并VA,应评估是否有潜在的解剖残余分流或冠状动脉异常。如果患者有明显的血流动力学异常时,应先处理血流动力学异常,同时考虑导管消融治疗。对于接受法洛四联症矫治术的患者,若合并持续性单形性VT或因VA接受ICD治疗,导管消融是有效的治疗措施。对于正在进行残余血流动力学异常修复术的先心和持续性VT患者,术前或术中电解剖标测(EAM)指导下的外科消融是有益的。


  对于反复发作的持续性VT的遗传性心律失常综合征,共识推荐导管消融作为重要的治疗方式,但建议到专业的心律失常中心进行实施。致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者,若出现持续性VT反复发作或ICD频繁放电,且抗心律失常药物治疗无效或不能耐受,建议在专业中心进行导管消融治疗。对于一次或多次尝试心内膜VT导管消融失败的ARVC患者,建议心外膜VT导管消融。对于反复发作的持续性VT或ICD因VT频繁适当放电的ARVC患者,抗心律失常药物不能作为首选或患者不愿接受药物治疗时,在专业中心行导管消融治疗是合理的。对于反复发作的持续性VA或ICD频繁适当放电的Brugada综合征患者,可选择导管消融治疗。


  对于肥厚型心肌病合并室反复发作的单形性VT,若抗心律失常药物治疗无效或不能耐受,可选择导管消融治疗。


二、室性心律失常的标测与消融


  1. 消融能量和技术

  阻抗下降≥10欧姆或导管头端压力≥10 g是射频能量传递有效的标志。使用半量生理盐水(half normal saline)会产生更大的消融性损伤,但可能导致组织气化、pop形成。同时双极或单极消融会导致更大的消融损伤。冷冻消融有助于使乳头肌获得更稳定的接触。如果存在合适的靶血管,酒精消融可以对不能以其他方式触及的致心律失常基质区域产生损伤。立体定向放射治疗是一种新出现的消融替代疗法,需要在放射治疗前确定一个目标范围。


  2. 不同类型的VA消融技巧

  共识介绍了室性心律失常的标测和消融策略,针对不同起源部位、不同病因的室性心律失常提出了具体的消融方法,其中涉及很多具体的操作技巧,实用性很强。共介绍了特发性流出道室性心律失常、特发性非流出道室性心律失常、束支折返性室速和分支型室速、梗死后室性心动过速、扩张型心肌病合并室速、肥厚型心肌病的室性心动过速消、Brugada 综合征合并室速、多形性室速/室颤触发灶、致心律失常性右室心肌病、先天性心脏病合并室速、结节病合并室速、Chagas病合并室速、Lamin心肌病等。


  3、室速的外科治疗

  在有粘连的情况下,可通过较小的剑突下切口进入心外膜。后外侧基质可通过胸廓切开术(thoracotomy)进行冷冻消融,前侧基质可通过胸骨切开术(sternotomy)进行冷冻消融。


  4、交感神经调节治疗室速

  胸腔镜下以星状神经节为目标的交感神经调节,可用于VT消融失败或VF风暴。经皮注射或输注局部麻醉药,可获得短暂的效果。


  5、 室速导管消融的终点

  对于结构性心脏病(SHD)患者,消融后程序刺激(PES)不能诱发VT是合理的终点和VT复发的预测因子。由于程序刺激存在局限性,非诱发性以外的终点包括消除兴奋性、消除晚电位或局部室壁运动异常、去通道(dechanneling)、基质均质化、核心隔离、影像引导消融和解剖固定基质消融。


    2019/11/7 20:23:09     访问数:581
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