静脉曲张的腔内治疗方法

  静脉曲张是一种常见的疾病,影响了世界上三分之一人口的生活质量。在我国,静脉曲张患者约1亿以上,发病率为15%左右,每年新发病率为0.5%~3.0%,其中静脉性溃疡占1.5%。目前,静脉剥脱术是治疗静脉曲张的金标准,但这种开放性手术通常需要腰麻,手术对患者的创伤较大,并且患者术后需承受换药的疼痛。为了满足静脉曲张微创化治疗的需要,目前已经开发出了腔内射频消融术(RFA)和激光消融术(EVLA)。与传统开放式手术相比,腔内手术术后疼痛少、创伤回复时间短、并发症发生率低,明显改善患者就诊体验。本文将回顾并总结静脉曲张的腔内治疗方法。


1 腔内热消融


  腔内热消融其作用机制包括利用热的作用使静脉壁损伤,从而闭合病变静脉达到治疗目的。自1999年以来,腔内热消融主要以RFA和EVLA为主。 最近,还引入了蒸汽静脉硬化术(SVS)和腔内微波消融术(EMA)。

 

  1.1 腔内射频消融术(RFA)
  RFA 实际上是利用射频波产生热能致使内皮损伤以及封闭无功能的静脉血管。1999年,美国食品和药物管理局(FDA)批准RFA用于治疗大隐静脉曲张。早在 2000 年,美国首次报告了临床上使用 RFA 的早期经验。这项初步试验收集了10名患有大隐静脉曲张的患者,并分别在3个月和6个月时评估了所有的患者复发情况。结果显示大隐静脉曲张完全消失,没有复发的病例。因此他们得出结论RFA可以有效地治疗大隐静脉曲张。自2007年以后,随着射频消融装置的更新换代,以及一系列多中心前瞻性的长期研究开展,腔内射频消融术在大隐静脉曲张治疗效果得到更广泛的认可,并逐步取代传统的静脉剥脱手术。研究结果证实腔内射频消融术治疗大隐静脉曲张疗效确切,创伤小,临床上获益巨大。尽管国际上腔内热消融取得令人瞩目的成果,但该技术在我国起步较晚。随着该技术的应用增加,临床上已取得显著成效,有关国内的临床应用成果还有待大型的临床数据进一步证实。


  1.2 腔内激光消融术(EVLA)
  1999年,Carlos Bone博士首次在国际咽喉学联合会上报告了EVLA可作为静脉曲张的首选治疗方式。激光消融的作用是通过加热静脉壁产生非血栓性静脉闭塞,导致血管壁增厚、血管收缩和血管闭合。Navarro 等人发表了腔内激光消融术的第一个临床研究,研究者开展了使用 810 nm 波长的EVLA治疗大隐静脉曲张的试验。在平均4.2个月的随访时间内,所有大隐静脉曲张患者没有明显并发症。在临床上,研究者们研究了波长超过810nm的EVLA临床试验,均得到较好的临床效果如疼痛减少,该项技术值得在临床推广。在一项前瞻性随机研究中,研究者在手术后疼痛和淤青水平上比较EVLA和RFA。这项研究显示RFA术后疼痛水平和淤伤程度明显低于EVLA,然而,在术后活动、术后并发症以及病情改善方面无明显差异。两者虽有小的差异,但总体治疗效果旗鼓相当。


  1.3 其他
  其他的腔内热消融治疗方式包括蒸汽静脉硬化疗法(SVS)、腔内微波消融术(EMA)等治疗方式。蒸汽静脉硬化疗法是一种新的内皮消融方法,旨在提供比传统的热消融技术更有效副作用更少的治疗方式。SVS导管产生蒸汽,使静脉血管内皮破坏、纤维化,以此达到治疗目的。腔内微波消融是另一种新型的热静脉消融方法,它的工作原理是利用MICROTAZE OT-110M机器产生射频能量达到消融目的。它通常用于肝细胞癌的消融和肾脏切除。 在后续治疗静脉曲张的试验中,研究结果表明 EMA 能够对静脉和动脉壁的所有层造成热损伤,达到治疗静脉曲张的目的,而且临床效果也值得肯定。


2 非热消融治疗方法


  2.1 硬化剂治疗
  几十年来,在静脉曲张治疗中一直使用硬化剂,以液体形式或泡沫形式注射到血管管腔中,引起内皮损伤,导致静脉壁纤维化。常用的硬化剂是POL或者STS。。与传统手术相比,硬化剂治疗静脉曲张可减少疼痛并降低手术麻醉需求,具有较好的治疗作用,而且患者可以更快地恢复正常工作和生活。但其并发症常包括静脉血栓栓塞,局部皮肤的色素沉着、硬结甚至坏死,其他包括偏头痛、瞬间脑缺血性发作以及视力障碍等。指南建议硬化疗法可作为静脉曲张的二线治疗方式。目前,一般多作为静脉曲张的辅助性治疗。


  2.2 机械化学静脉腔内消融术
  该术式在2010 年被发明,其原理是使用旋转导线对静脉壁进行机械磨损,与此同时注射液体硬化剂已到达治疗目的。由于没有加热,因此不需要使用麻醉剂。研究表明该方法可明显减少术后疼痛,而且术后恢复时间段,但相对感染风险较高。其他并发症包括穿刺部位的血栓栓塞和淤青等。

 

  2.3 氰丙烯酸胶
  氰丙烯酸栓塞(CAE)是最近引入的一种用于治疗静脉曲张的非热消融治疗方法,。目前有2种CAE技术在使用中,即VenaSeal闭合系统和VariClose静脉密封系统。VenaSeal闭合系统获得了2015年FDA批准,用于治疗大隐静脉曲张。临床研究表明,与EVLA组相比,CAE手术时间更短,能减少术中及术后疼痛。结果显示VariClose治疗是安全的,可用于静脉曲张的治疗。


总结


  目前从临床应用数据来看,RFA或EVLA热消融技术是治疗静脉曲张治首选治疗方式,而RFA 和 EVLA 临床效果大体一致。热消融治疗静脉曲张效果确切,但由于热效应也给患者带来一定的痛苦和不适。而非热消融治疗方式不使用热效应可避免不适感,具有相当大的应用潜力,但此类技术因较高的复发率及其他并发症发生,被视为二线治疗方式。


    2019/11/7 12:29:18     访问数:392
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