颈动脉粥样硬化与急性 Stanford A 型主动脉夹层术后中枢神经系统并发症的相关性研究

  急性StanfordA型主动脉夹层是心血管外科最危急的复杂重症[1],及时确诊,尽快手术是挽救生命的主要办法。术后中枢神经系统并发症是常见且危害极大的并发症之一,增加了致死率、病残率、严重影响了患者的生活质量[2]。有文献[3-4]报道,颈动脉粥样硬化的患者接受心脏外科手术后中枢神经系统并发症的发生率明显增高,首都医科大学附属心外五病房针对急性StanfordA型主动脉夹层孙氏手术术后,中枢神经系统并发症进行了一系列前瞻性研究,在此讨论颈动脉粥样硬化与其发生的相关关系。

 

资料和方法


  1.研究对象首都医科大学附属北京安贞医院,2016年12月至2017年6月,连续收治的接受孙氏手术[5-7]的急性StanfordA型主动脉夹层患者,共76例。所涉及的临床检测均通过了伦理委员会的批准并免除了知情同意。入选标准:①年龄≥18岁,性别及受教育程度不限;②术式为孙氏手术患者。排除标准:①术前新发中枢神经系统并发症者;②伴有心血管手术病史者;③严重肝肾功能不全、重度贫血者;④伴有马方综合征等结缔组织疾病者;⑤伴有恶性肿瘤者;⑥术后48h内死亡患者。


  2.测量方法应用GEvividE9彩色多普勒超声诊断仪,高频线阵探头,频率9~15MHz,术前24h内测量患者颈动脉内中膜厚度(carotidintima-mediathickness,IMT):嘱患者仰卧位,二维纵切面扫查,分别双侧于颈动脉分叉处、距分叉处近端和远端处1cm测量分叉处、颈总动脉干以及颈内动脉的IMT。


  IMT≥0.9mm且<1.3mm者为颈动脉内中膜增厚,如IMT≥1.3mm定义为斑块。检查中发现内中膜增厚和(或)斑块形成则诊断为颈动脉粥样硬化[8]。根据结果,将患者分为研究组(IMT≥0.9mm)和对照组(IMT<0.9mm)。


  3.手术方式所有患者一经确诊立即急诊行孙氏手术。采用静吸复合麻醉,正中开胸,右腋动脉插管行体外循环及选择性脑灌注。阻断降温期间完成主动脉根部操作。当鼻咽温度降至25℃时停循环,经右腋动脉行单侧选择性动脉脑灌注,灌注流量5~10mL·kg-1·min-1。剖开主动脉弓,横断头臂血管,缝闭左锁骨下动脉。将直径24~28mm支架型人工血管植入降主动脉真腔,与四分支人工血管主干吻合,经四分支人工血管灌注分支恢复下身灌注。吻合左颈总动脉并完全恢复脑部灌注,端端吻合带分支人工血管近端与升主动脉,排气后复跳,还氧债后复温。


  4.诊断急性A型主动脉夹层定义为发病在2周内的,夹层累及升主动脉患者,急诊手术为患者入院24h内进行。术后中枢神经系统并发症主分为两类:①永久性神经功能障碍(permanentneurological dysfunction,PND):为栓塞或出血导致的脑卒中,请神经内科医师会诊并经影像学检查(CT/MRI)证实。②短暂神经系统功能障碍(temporaryneurologi-caldysfuction,TND):指术后发生的苏醒延迟、谵妄、意识混乱,脑CT检查无阳性表现,治疗后神经功能可以恢复[9]。本研究以术后30天为界限,观察患者有无PND及TND的发生,已出院的患者通过电话访问的方式进行随访。


  5.统计分析应用SPSS24.0软件进行统计分析。计数资料采用例数(百分比)描述,组间比较采用卡方检验或Fisher’s精确检验;正态分布计量资料采用均数±标准差表示,非正态分布资料采用中位数(M)及四分位数间距(P25,P75)表示;计量资料计学意义。

 

结果


  1.基线特征在研究期间共有80例急性Stan-fordA型主动脉夹层患者接受孙氏手术,4例因术后48h内死亡未入组,76例患者入组。如表1所示,两组术前临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中确认头臂血管受累情况,两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组根部处理方式及同期合并手术差异无统计学意义(P>0.05)。此外,两组的体外循环时间、主动脉阻断时间以及深低温停循环时间及用血情况等术中状况均差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

 


  2.预后:如表3所示,研究组共有20例(57.1%)发生中枢神经系统并发症,其中TND12例(34.3%),PND8(22.8%)例;对照组共有6例(14.6%)出现中枢神经系统并发症,其中TND4例
(9.8%),PND2例(4.9%);PND及TND差异均有统计学意义(P<0.05)。此外,术后30d内共有4例死亡,其中研究组3例,对照组1例,差异无统计学意义(P>0.05)。


  3.颈动脉粥样硬化与术后PND及TND发生的关系:在观察期间,无失访患者,术后PND及TND均在院内发生。以Kaplan-Meier法绘制两组术后PND及TND的发生率曲线。如图1~2所示,与对照组相比,研究组的PND及TND发生率均呈明显增长趋势,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前及术中基线特征并无统计学差异,将颈动脉粥样硬化与既往文献中提及的年龄、深低温停循环时间、术前血肌酐水平等变量纳入Cox多因素比例分析模型。如表4~5所示,与对照组相比,伴有颈动脉粥样硬化的研究组术后发生PND及TND的风险性均显著升高,其HR值(95%CI)分别为5.18(1.07~25.18)和3.78(1.14~12.53),差异均有统计学意义(P<0.05)。


讨论


  急性StanfordA型主动脉夹层涉及主动脉弓部者,手术常需要在深低温停循环及选择性脑灌注下进行弓部血管的重建,尽管随着孙氏手术的推广,手术技术已经取得了长足的进步[5],中枢神经系统损伤仍是此类手术术后常见并发症。对主动脉手术的研究中常将术后新发中枢神经系统并发症分为PND及TND两种不同机制的中枢神经系统损伤[9],PND为严重的中枢神经系统并发症,通常包括影像学阳性的脑栓塞及出血,经治疗后难以恢复,影响患者转归。TND发生率较高,为术后一过性神经功能障碍,无脑影像阳性表现,是一种微小和短暂的脑损伤的功能表现,主要和血流中断和低流量灌注及其他因素所致的脑缺血性损伤有关,经治疗短期内可恢复。


  有研究表明,颈动脉粥样硬化的患者接受心脏外科手术后中枢神经系统并发症的发生率明显增高[3-4],但研究人群多以接受冠状动脉旁路移植术为主,对于罹患急性A型主动脉夹层患者,尚未有报道。我们本次研究入组患者的总体PND发生率为13.2%,TND发生率21.1%;与文献[10-12]报道相比差别不大。而经过监测颈动脉粥样硬化进行分组后,两组的PND及TND发生率出现了显著差异(图1~2)。进一步的Cox多因素分析显示,与对照组相比,伴有颈动脉粥样硬化的研究组患者术后发生PND和TND的风险显著升高,其HR值分别为5.18和3.78。可能是因为颈动脉粥样硬化反映了全身主要血管区域的总发展趋势[13],而动脉粥样硬化是一种全身性改变,会在术中、术后影响脑血流灌注、增加栓塞的风险[14-15],进而导致了TND甚至PND的发生。


  动脉粥样硬化包括动脉内膜的增厚[16],斑块的形成,动脉的狭窄。在动脉粥样硬化发生和发展过程中病变最早累及的是动脉内中膜[17],随着动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄,血管弹性明显减弱,血流动力学发生较大改变,极易造成远端脑血流的低灌注状态,这为术后TND及PND的发生提供了条件。


  而颈IMT增厚发生于动脉粥样硬化的早期阶段,高频超声检测颈动脉内中膜厚度已成为监测全身动脉粥样硬化情况的窗口[18]。相较于其他检测方法,颈动脉IMT的检测已具备无创、操作简单、可重复性强等特点,尤其是床旁多普勒超声检测具有明显省时的优势,对于亟需紧急手术的急性A型夹层的患者尤为重要。既往文献[10,12,19-21]报道,A型夹层术后PND及TND发生的危险因素有:年龄、冠心病史、脑卒中史、术前肌酐水平及深停时间等。虽然本研究中两组患者术前及术中基线特征无统计学差异,我们仍将多个危险因素纳入Cox比例风险模型中,结果表明,在经过年龄、深低温时间、术前肌酐水平调整后,与对照组相比,研究组患者的术后发生PND和TND的风险均显著升高。而本研究入组患者与国外文献报道相比,样本量相对较少,平均年龄轻,术前并无合并冠心病,且患者全部行经典孙氏手术,平均深停时间短,可能是两组基线特征没有表现出差异的原因。由于本研究期间只有一例患者合并脑卒中史,并无患者合并冠心病,因此未将两者纳入Cox比例风险模型。


  本组研究中,术后30d内死亡的粥样硬化组3例,1例术后合并TND,2例术后合并PND;而无粥样硬化组死亡1例,术后合并PND。PND的出现确实影响了患者的预后,这与文献[11]报道相符,尽管两组的病死率出现了明显差异,但差异无统计学意义,可能与样本量相对较少有关。


  总之,本研究表明,伴有颈动脉粥样硬化的急性A型主动脉夹层患者,术后中枢神经系统并发症的发生率升高,现有超声技术可以方便快捷通过对患者颈动脉的评估,判断是否合并颈动脉粥样硬化。而通过对颈动脉粥样硬化的检出,进而提前预估患者术后神经系统并发症风险,进一步降低术后TND及PND的发生,是下一步研究的主要目的。


参考文献:略


    2019/11/5 9:27:47     访问数:353
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