I期心脏康复-心外科术后患者恢复生活的桥梁

作者:李颖[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]

  因担心急性心肌梗死患者早期活动可能导致室壁瘤形成、心脏破裂、心源性猝死,1912年Herrick医生提出急性心肌梗死患者需卧床2月。但随后的多项研究发现,长期卧床会带来更多的不利影响:肺容量、肺活量、肺通气功能的下降;血容量下降;血液粘稠度增加;血栓风险增加;肌肉体积和收缩力下降。因此从二十世纪40年代的“坐椅子”试验开始,心血管医生不断尝试以运动为核心的心脏康复方案。现代心脏康复定义为:使心脏病人获得最佳体力,精神及社会状况的活动总和,从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置,并能自主生活。越来越多的证据证明心脏康复可以大幅度降低心血管病患者的死亡率和复发率,提高临床心血管病治疗的有效性,降低医疗费用并明显提高患者的生活质量。


  心脏康复分为三期,即Ⅰ期康复(院内康复期)、Ⅱ期康复(门诊康复期)、Ⅲ期康复(院外长期康复),主要包括五大处方:药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方。


  心外科患者通常术前处于慢性心衰状态、手术过程中创伤大,手术时间长、大部分需要体外循环支持、术后易出现围术期炎症反应、心肌顿抑,导致术后出现心肺功能不全,肌力下降、代谢功能下降而出现各种并发症。而长期卧床甚至会导致严重的ICU获得性衰弱综合征。出院患者也往往遗留有活动能力下降、 无法回归工作、伴有焦虑抑郁的情绪。心外科术后大部分患者1年内并没有恢复正常的生活。因此,心外科手术患者更需要从院内就开始启动心脏康复,并在院后坚持门诊心脏康复及家庭心脏康复,以实现心血管疾病二级预防的全程管理。2011年美国心脏病学会基金会( ACCF)、美国心脏学会(A HA)建议急性心肌梗死患者,接受过搭桥手术、冠脉介入治疗、心脏瓣膜手术、心脏移植手术的患者和慢性稳定型心绞痛的患者参加康复治疗。2011年法国心脏康复指南指出各类心脏术后康复的推荐等级:CABG、心脏瓣膜置换术和心脏移植术后康复均为Ⅰ类B级推荐,主动脉夹层术后和左心辅助装置术后早期康复为Ⅱa类C级推荐。


一、心外科术后心脏康复的适用人群

  冠心病CABG 后、心脏瓣膜置换术后、心脏移植术后、大血管及外周血管手术后、先天性心脏病等,均应接受心脏康复治疗,但是因根据不同的疾病特点,制定不同的康复目标及实施计划。


二、术后开始I期心脏康复的时机选择和评估

  Ⅰ期康复(院内康复期)是心脏功能恢复、建立康复意识、进行康复宣教等的关键时期。大量数据证实了I期心脏康复可以缩短住院时间,促进日常生活及运动能力的尽早恢复;增加早日恢复健康自信心,减少心理紧张焦虑,减少再住院率;安全过渡到生活自理,运动能力达到3-4METS;避免卧床带来的不利影响(如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症等);减少肺不张、肺部感染、避免和减少心衰的发作。


  I期心脏康复应从患者入院即开始。 患者教育和评估是术前心脏康复流程中极其重要的内容。术前患者教育包括如下内容:疾病的认知、康复对疾病的意义、手术场景及过程的预知晓、呼吸锻炼的方法和意义、运动康复的方法和意义。做好患者教育,可以帮助患者减少对手术的恐惧心理,认识I期心脏康复的重要性,熟悉并配合术后的心脏康复治疗。


  由于早期的I期心脏康复研究集中心梗PCI的患者。I期心脏康复的风险评估强调心肌缺血的评估,如:过去8小时内是否有胸痛的发生,肌钙蛋白是否升高,有无心电图的动态变化。但是心外科术后的心脏康复治疗有着其特殊性:一方面心脏外科手术、全身麻醉、人工呼吸、体外循环等引发的全身炎症反应,导致多数患者都存在肌钙蛋白的升高,但并非都是冠脉病变和心肌缺血的表现。显然,单纯使用肌钙蛋白的升高不能作为康复运动风险的评估。其次心脏瓣膜疾病患者术前多是慢性心力衰竭患者,同时手术过程导致的心肌顿抑制,增加了I期心脏康复发生低心排的风险,等到出现心脏功能失代偿的临床表现再调整康复方案为时晚矣。心外科I期心脏康复更强调血流动力学的监测,除生命体征、临床表现等监测指标外,也可同时运用无创运动心排量作为更精准的血流动力学监测。


  心外科术后,由于长期卧床,易引发身体功能失调,出现各种并发症。为此,I期康复,伴随着血流动力学的稳定,提倡尽早离床,以尽早获得术前机体功能为目标。心外科患者没有下列情况可以开始离床训练:①低心排血量症候群 ②Swan-Ganz导管③安静时心率120次/分以上 ④血压不稳定 心律不齐(新发生的房颤,Lown分级IVb级以上的室性期前收缩)安静时呼吸困难,呼吸为避免卧床带来的不利影响,术后第一天的患者除外心脏康复禁忌症,均需评估是否可开始康复运动,通常由床上被动/主动肢体活动开始,逐步过渡至下床活动。肌肉的收缩、下肢的屈膝屈髋活动均会导致回心血量的增加。术后24-48小时,正是心肌水肿的高峰期,即心脏贮备功能最薄弱的时期,回心血量的增加会心功能衰竭的风险。无创运动心排监测下被动抬腿负荷试验用于评估术后早期心脏贮备功能。在被动抬腿负荷试验中,每搏量(SV)增加大于10%为阳性,提示心脏功能可耐受回心血量的增多,可以开始床被动/主动肢体活动,开始术后I期康复流程,阴性者暂缓进入康复流程。


三、I期运动康复的实施流程

  在I期康复进程中,遵循I期康复七步法的原则,患者逐渐由床上关节活动、床上坐位训练、双足下垂坐位训练,逐渐过渡到床旁站立、床旁转移、室内行走、上一层楼。一部分长期住院患者,特别是ICU获得性衰弱综合征、慢性心功能不全的患者,在I期康复流程中会加入被动/主动床上踏车训练,待患者心功能及肌力恢复到一定程度,也可进行床旁踏车训练。作为早期的有氧训练,踏车的时间和功率需要通过运动试验制定,显然这一类患者无法完成六分钟步行试验或心肺运动试验。踏车训练过程中,遵循强度由低到高,循序渐进的原则。根据运动生理的反映,自立位运动开始时,SV随着运动强度的提高而增加,当达到40-60%VO2max的某点时,SV不再增加,即SV的平台期。超过这一强度的运动将会导致SV的下降,这一变化将远早于临床症状和体征提示心脏功能的受损。可以利用无创运动心排量的连续监测捕捉到这一节点,从而精准的选择七步法的进程及踏车训练的强度。


  I期运动康复过程中如出现以下情况,应该立即中止:心率>130或运动心率比运动前>30bpm;舒张压≥110mmHg;舒张压下降>10mmHg;明显的室性和房性心律失常;Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞;运动不耐受的体征和症状:心绞痛、明显气促和心电图显示心肌缺血的表现


四、出院前运动处方的制定

  出院前应对每例心血管病患者进行运动风险评估,目的是评估患者出院后活动风险,指导患者出院后日常活动,同时提供出院后医学运动处方,教育患者出院后坚持运动康复,逐渐由过渡至II期心脏康复。六分钟步行试验相对于心肺运动试验更简单快捷,心外科术后患者更易于接受。根据六分钟步行试验的距离评估出院时的心功能状态,结合最大心率和最大METS,制定合适的运动处方。出院时的过渡期运动处方通常有效期1个月,有氧训练从每天5-10分钟步行训练开始,逐渐增加到每天20 分钟步行,监测运动过程中的心率在目标心率范围内,Borg评分11-13分。


  心外科术后患者面临着更大的回归正常生活的困难,I期心脏康复与PCI术  后I期康复有着不同的特点。心外科患者常常是在心肌收缩功能受损的状态下开始I期康复,在风险评估和处方制定上更侧重于血流动力学的评估和监测。积极的院内I期心脏康复,减少住院期间并发症的发生,增加患者的日常活动能力、增强患者战胜疾病的信心,是帮助心外科术后患者恢复生活的桥梁。
  


    2019/10/22 12:02:14     访问数:395
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