微创小切口治疗孤立性房颤的探讨

作者:陈绪发[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]

房颤的流行病学及危险因素

  房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率约为 1%~2%。根据 2004 年发表的中国数据,我国 30~85 岁居民房颤患病率为 0.77%,其中80 岁以上人群患病率达 30%以上。过去20年,风湿性心脏病、扩张型心肌病、心力衰竭、甲状腺功能亢进症、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压及高龄是房颤常见的危险因素。近15年,房颤合并风湿性心脏病和慢阻肺患者减少,而合并高血压、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病、非风湿性瓣膜病等疾病的房颤患者显著增加。AF 与全因死亡风险女性增加 2 倍,男性增加 1.5 倍独立相关。


房颤的主要机制

图1 :房颤机制的各种假说 A: 多个子波折返激动理论; B: 局灶激动学说;C:主导折返环伴颤动样传导学说;D 转子学说;E:心房颤动的维持是分离的心外膜和心内膜层相互作用产生异常活动


房颤的分类

  根据 AF 发作的临床表现、持续时间和是否自发终止,传统上将 AF 分为 5 种类型:首次诊断的、阵发性、持续性、长程持续性和永久性 AF。


  部分房颤患者不伴有明确的器质性心脏病,称为原发性心房颤动或“孤立性心房颤动”(Lone Atrial Fibrillation,LAF)。据报道LAF在心房颤动整体中的构成比在1.6%~30%不等。


房颤的治疗

  1、心室率控制加抗凝治疗:充分的室率控制常能改善 AF 相关症,使用β阻滞剂、地高辛、钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米或联合治疗控制心室率可以达到紧急或长期室率控制的目的。与卒中预防和节律控制相比,几乎没有强有力的证据证实室率控制治疗的最佳类型和强度。对于卒中高危患者需同时抗凝治疗。过去20 年,中国房颤患者中阿司匹林使用较为普遍,口服抗凝治疗率显著低于欧美国家,社区研究报道的华法林抗凝治疗率波动在0.5%~2.7%,医院基础研究报道的抗凝治疗率为6.6%~9.1%。多个研究报道指出华法林未能有效防治脑卒中。阜外医院杨艳敏教授团队开展的中国房颤注册研究显示,房颤患者中脑卒中年发生率为7.4%,用华法林治疗与未抗凝治疗的患者相比无差异。近7年,中国房颤患者中阿司匹林使用率开始下降,但抗血小板药物使用率仍高于口服抗凝药物,而非抗栓药物的使用率仍达到23.5%。进入新型口服抗凝药(NOAC)时代,口服抗凝治疗率逐渐提高。正在全国44 家中心进行的ChiOTEAF 研究数据显示,目前中国房颤患者平均抗凝治疗率达39%,NOAC使用比例已达到17%,接近华法林使用率。然而,房颤抗凝管理有待优化,20%的血栓高危患者仍未接受有效的抗凝治疗。另一方面,40%的血栓高危患者同时有出血高危风险,临床医生需重视房颤患者的出血风险管理。


  2、节律控制治疗:是理想的治疗终点,抗心律失常药物维持窦性心律的作用大约是安慰剂的两倍。当抗心律失常药物无效时则采用消融或联合药物治疗。恢复和保持窦性心律可减少房颤对心功能的影响,同时可避免服用抗凝药导致的出血风险。因此内外科医师均为房颤的节律控制治疗做出不懈的探索和努力。

图2.房颤治疗的医学探索


COX- maze 手术

  1987年James Cox通过大量动物和临床实验提出心房颤动发生的“ 多发性折返学说” 并设计了传统迷宫手术( MAZEⅠ),该术式根据切断心房肌内异常的折返环并保证切口间距短于心房颤动波长的原则设计而成, 因其切口较多且复杂而命名。但 MAZEⅠ手术存在 2个问题: 1.窦房结的心率变时性反应功能损伤即在运动时心率不能相应增快。2.左心房功能不全。随后Cox对MAZE手术进行了一系列改进,1992年迷宫Ⅲ ( MAZEⅢ) 手术问世, MAZEⅢ手术取消了右房顶部切口,避免对窦房结动脉和右房窦性冲动发生区的损伤,改善了对窦房结功能的长期不良影响;环绕 4个肺静脉口做杯状切口,尽可能缩小左房隔离区保留更多的心房肌,改善了心房传导功能。MAZEⅢ迷宫术与之前的术式相比, 成功恢复了房室同步收缩和窦性心律,心房颤动复发率低,且较少需要安装心脏永久起搏器,长期随访治愈率达到 95%, 被公认为是外科治疗心房颤动的 “ 金标准”。虽然迷宫手术安全性好、治愈率高,但手术过程耗时长,需要体外循环下“ 切和缝” ,较大的出血范围和复杂的手术路径等限制了其在临床上的应用。由于迷宫手术要靠“ 切和缝” 来完成,导致手术损伤大和时间长,为克服这2个缺点,此后出现了两方面的改良:,1合理减免一侧或部分线路。 因迷宫术涉及到左右双心房,减免一侧心房,即左侧迷宫和右侧迷宫手术等, 在有效阻断异常起搏点和大折返环的同时,最大限度减少对心肌的人为损伤, 降低术后并发症的发生, 提高了手术成功率。2射频、微波、冷冻、超声等多种消融能量相继开发被用于临床, 取代了传统手术刀的“ 切和缝” ,称为改良迷宫手术。这些方法的侵入性伤害明显少于传统迷宫手术,简化了手术过程,耗时短,降低了出血和低心搏量综合征的风险。


图3. Maze III手术


微创迷宫消融术

  尽管外科手术治疗房颤已经取得了良好的临床效果。但在LAF患者中的使用,因其需要更小的创伤和更简便的操作。使得可调节能量的射频消融线逐渐取代了外科的切与缝合,也促进了胸腔镜、微创及非体外循环下的房颤外科治疗的发展。 但并不像经典外科房颤治疗那么有效,因为这种方法并不能保证每个病人左房顶及左房后壁消融线的透壁性,以及部分消融线的缺失。

 

  2005年Wolf等报道了在胸腔镜辅助下行小切口行微创迷宫术,从此开创了以 Wolf微创迷宫手术(Wolf mini-maze) 为代表的微创迷宫手术。Wolf采用 Atricure双极射频系统,在胸腔镜辅助或全胸腔镜下,在第3肋间腋中、后线之间取长约5cm的操作口 ; 第6和 7肋间腋中、后线上分别取 1-3cm的工作切口,在不需要体外循环,心脏不停跳的情况下,在心外膜上行双极钳夹式射频消融来代替传统迷宫手术心房肌的 “ 切和缝” 。基本步骤包括:1.双侧肺静脉前庭的环状消融隔离;2.左心耳切闭;3.左房线性消融;4.心外膜部分去迷走神经化治疗。手术需经双侧胸腔分别完成左右肺静脉消融。


  梅氏手术-经单侧胸腔-左胸全胸腔镜下微创房颤外科消融术:患者右侧卧位,取左侧胸腔入路,游离左下肺韧带至左下肺静脉。显露左房后心包,于膈神经与降主动脉之间切开心包,充分游离并显露左房顶及左右肺静脉。用Atricure双极钳完成环肺静脉隔离,用双极射频消融笔完成 肺静脉间消融、辅助消融线和自主神经丛消融,切除左心耳。


我院房颤微创外科治疗初步结果及体会

  我院自2017年10月至今共完成外科微创MINI-MAZE房颤手术54例。男30例,女24例,年龄37-71岁。病史6.4±3.5年,左房直径53.3±1.2cm。阵发性房颤25例,其中2例术后即刻转为窦性心律,1例转为房扑心率,2例仍为阵发性Af,其余患者三月复查均为窦性心律。本组转窦率为88%。持续性房颤29例,其中3例病人术后仍旧为房颤心律,2例转为房扑心律,24例病人术后三月复查转为窦性心律,本组转窦律为82.75%。并发症:1例术中损伤右上肺静脉,转为正中开胸,1例术后并发严重感染。其后,有3例失败患者愿意接受二期内科导管治疗(2例转为房扑的患者,1例持续性房颤患者)。


  手术采用左侧小切口,长度6-8cm,胸骨稳定性不受影响,直视下完成手术,视野清晰,不需要腔镜设备,不需要悬吊设备,普通微创器械即可完成手术,门槛较低。(麻醉要求:插管经验丰富,紧急情况下能够在右侧卧位下完成插管,最好是双腔管,目前为节约费用,亦常用普通气管插管+封堵器)。可以分别钳夹右侧上、下肺静脉,避免了一次性钳夹两支所致的不全及对氧合、血压的影响(双极钳长度有限,对于肺静脉较粗大,左房>5.5cm患者操作困难)。钳子的弧度可调节范围较大,可以更加靠近左房壁,减少术后肺静脉狭窄的可能性常规切除左心耳,直视下缝合,减少出血风险,同时减少因高值耗材所产生的费用。对于血栓仅存于左心耳的患者,亦可尝试(TEE/CT明确)。双极笔可在更大的区域、角度下进行补充消融。手术不足:右心区域无法消融,消融线电隔离的不连续与再通,心内膜面二尖瓣、三尖瓣峡部上、下腔静脉和界嵴的消融无法完成。


微创迷宫消融术与导管消融杂交技术的思考

  因为微创、胸腔镜房颤射频消融术及导管射频消融术可能存在肺静脉隔离不全和左房后壁隔离不彻底,因此提出了结合两种技术优缺点的杂交治疗房颤的方案,即杂交房颤消融术(Hybrid Atrial Fibrillation Ablation)。该技术提高了房颤治疗的成功率。目前有些单中心研究表明导管消融可实现微创或胸腔镜消融未完成的消融线及透壁性。目前国内外对于杂交房颤消融的临床研究多为单中心的回顾性研究,样本量小,随访时间短(3个月-4年)。尽管上述临床试验关注到了杂交消融治疗房颤的有效性问题,但目前仍无大规模前瞻性临床试验结果。而如何在种类繁多的消融方式以及不同术式之间选择,也需要更多可信的临床证据支持。


  杂交手术的优势:杂交心房颤动消融术综合了外科治疗房颤及内科导管房颤消融的优点。 外科优点:良好的肺静脉隔离,是房颤消融治疗的基础,术中还可同期切除左心耳,处理可能引起房颤的神经丛及Marshall韧带;内科优点: 导管消融可弥补心外膜消融线的裂隙,  监督外科医生消融是否彻底,完成一些外科术中无法消融的位置,标测其他可能引起房颤的触发点   杂交手术的流程:目前国际上均以“先外科,再导管”的方式进行,但又根据两次手术的时间点分为同期手术和分期手术。分期间隔时间在1月到6月不等。国际上有两个中心胸腔镜下行杂交房颤消融治疗,两者均经右侧胸腔镜进行外科房颤消融,不同的是一组分期行导管消融,一组同期行导管消融。随访结果显示,分期导管消融的28个月的非房颤率为89%,同期行导管消融的1年非房颤率仅为56%。


结  语  

  房颤治疗任重道远 唯有不断改进治疗方法 理论联系实践  才能取得稳定有效的长期效果。


    2019/10/18 11:17:34     访问数:101
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