慢性冠脉综合征的患者更需要心脏康复
----更需要一张运动处方

作者:马梅[1] 
单位:天津市胸科医院[1]

  欧洲心脏病学会(ESC)2019年会上,ESC五大指南隆重出台,万人瞩目。其中《2019ESC慢性冠状动脉综合征(CCS)诊断和管理指南》正式发布。CCS指南的发布,可谓医学理念的革命,这种全新的理念在冠心病诊疗历史上具有里程牌式的意义。


  慢性冠脉综合征(Chronic Coronary Syndrome)是一个非常重要的指南更新,由原来的“稳定型冠心病指南”更新为“慢性冠动脉综合征指南”,后者与急性冠脉综合征(ACS)相对应。虽然慢性冠脉综合征也是一个冠脉综合征,但它是一个缓慢发展的过程,包含了很多现有的但是原来没有包括进来的情况,既覆盖了原来的慢性冠心病,也包括急性冠脉综合征一年内相对稳定的状态,其实这种情况应该是药物控制下的稳定,而不是真正的稳定,所以称它为慢性冠脉综合征;除此之外,还包括PCI术后1年以上的情况,以及既往可能没有症状但有确切证据证实是冠心病,甚至可能发展为急性的情况;还有心衰作为首发表现,但推测很有可能是冠心病的患者,特别是近几年来提到的非常明确的因微血管病变引起的冠心病,这类冠心病以前常被我们忽略,认为是良性的或者是功能性的,现在也纳入了慢性冠脉综合征范畴,因为这类情况也可以引起一些急性反应。CCS指南特别强调了疾病全程管理的理念,即把冠心病的病程分为三个时期,即临床前期、近期诊疗期和长程(long-standing)诊疗期,并将PCI术后一年之内定义为近期诊疗期,ACS发病一年之后定义为长程诊疗期。在长程诊疗期特别强调了危险因素的控制、生活方式的调整、药物治疗,以及存在大面积心肌缺血所带来的高风险。


心脏康复分为三期,即院内康复期、院外早期康复或门诊康复期以及院外长期康复期。

  (1)第I期(院内康复期):本期康复目标主要是缩短住院时间,促进日常生活及运动能力的恢复,避免卧床带来的不利影响。


  (2)第Ⅱ期(院外早期康复或门诊康复期):一般在出院后1—6个月进行。除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外,这期康复计划的主要内容为在心电和血压监护下的中等强度运动,以期在循序渐进的过程中改善患者的心肺功能,提高患者的运动耐量。 


  (3)第Ⅲ期(院外长期康复)也称社区或家庭康复期:为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务,是第Ⅱ期康复的延续。此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。


如何指导慢性冠脉综合征的患者进行心脏康复?

  对于慢性冠脉综合征的患者建议行第II期心脏康复,患者首先需要进行康复评估,包括临床评估及功能评估。


  (1)临床评估主要根据患者的主诉,临床表现将心功能进行分级。

  纽约心脏病协会(NYHA)分级适用于慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭。


  ①心脏功能Ⅰ级:患有心脏病,但体力活动不受限制,一般体力活动不引起过度疲乏,心悸,呼吸困难或心绞痛。

  ②心功能Ⅱ级(轻度):患有心脏病,体力活动稍受限制,休息时无症状;感觉舒适,但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

  ③心功能Ⅲ级(中度):患心脏病,体力活动受限,休息时无症状,仍感觉舒适,但一般轻度体力活动可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。

  ④心功能Ⅳ级(重度):患有心脏病,体力能力完全丧失,休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛,即呼吸困难和疲乏,进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重。

  (2)对急性心肌梗死并发心力衰竭的严重程度采用Killip分级,主要根据临床症状和体征来判定。

  I级是指急性心肌梗死病人无心力衰竭;II级指有轻度至中度的心力衰竭,肺部啰音听取范围小于两肺野的50%,出现第三心音,静脉压升高;III级指有重度心力衰竭、肺水肿,肺部啰音听取范围大于两肺野的50%; IV级为心源性休克的病人。


  (3)根据化验指标判断心功能:

  急性心衰的排除截点:BNP<100pg/ml  NT-proBNP<300pg/ml 。

  急性心衰的诊断截点:BNP≥300pg/ml  NT-proBNP≥450pg/ml(<50岁)、≥900pg/ml(50~75岁)、≥1800pg/ml(>75岁) 肾功能不全时>1200 pg/ml 作为确认急性心衰的截断值。急性心衰诊断中BNP /NT-proBNP诊断截点应结合临床表现和其它实验室检查综合征判定。慢性心衰的排除截点:BNP<35pg/ml  NT-proBNP<125pg/ml。


  (4)根据心脏超声判断心功能:

  分为射血分数减低的心衰(EF<40%),射血分数中间值的心衰(EF 40-49%),射血分数保留的心衰(EF≥50%),需结合患者症状±体征,后两者需同时存在钠尿肽水平升高,并符合以下至少一条附加标准:a.相关的结构性心脏病(左心室肥厚和或左心房扩大),b.舒张功能不全。


  (5)常用的功能评估有六分钟步行试验,静息和/或无创心排量测定,运动心肺功能负荷试验等。

  采用运动试验对心功能进行评估:心电运动试验,心肺运动试验,运动能力较差的患者可行6分钟步行试验。其中6分钟步行试验根据步行的距离划为4个等级,级别越低心肺功能越差,1级:<300m,2级:300-374.9m,3级:375-449.5m,4级:>450m。


  无创心排同步六分钟步行试验:

  实时、连续、精准、动态监测步行中血流动力学变化,如每搏输出量、心输出量、前后负荷、心肌收缩力等趋势变化和静息心功能,从而更加精准的反映六分钟步行实验中心功能的变化,制定更加“安全有效”的运动处方。

  运动心肺功能测试评估心肺功能,根据无氧阈和最大摄氧量结果指导精准运动处方的制定和评估手术麻醉的风险。(见表1)


表格 1心肺功能障碍分级

 

  慢性冠脉综合征的患者更要纠正不良的生活方式,更需要一张通过精准评估的运动处方。


  常规的运动康复程序:第一步:准备活动,多采用低水平有氧运动,持续5-10分钟。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管适应性,预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤;第二步:训练阶段,包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练等,总时间30-90分钟。第三步:放松运动,有利于运动系统的血液缓慢回到心脏,避免心脏负荷突然增加而诱发心脏事件的发生。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧行训练,根据患者的病情轻重可持续5-10分钟,病情越重放松运动的持续时间宜越长。除此之外,还需要进行日常生活指导及恢复工作的指导。


    2019/10/17 15:28:40     访问数:407
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