臭氧CT椎间盘造影与Dallas-CT椎间盘造影分级的对照研究

目的:

  对臭氧CT椎间盘造影(CT/Discography-CTD)与Dallas-CTD分级进行对照研究,并根据CTD对椎间盘破裂的分级,以便确定椎间盘化学髓核溶解方法。


方法:

  (1)本组诊断为腰椎间盘突出症患者320例,随机分为2组:1组为经典CTD组(对照组)118例; 2组为臭氧CTD组(试验组)202例。根据Dallas-CTD分级将纤维环破裂分为4级:①;0级,未破裂;②1级,纤维化内层破裂;③2级,纤维化外层破裂;④3级,纤维化破裂超过外层。根据Dallas-CTD纤维化破裂分级选择溶核方法。①1级:用单纯臭氧溶核疗法;②2级:应用臭氧溶核疗法联合胶原酶盘外注射;③3级:椎间盘内外联合注射胶原酶溶核疗法。术后随访三年,采用McNab标准评估。


结果:

  本组在CT监测下穿刺成功率为100%。(1)对照组4级为:① 0级为0% (0例);②1级占36.44%(43例);③ 2级34.75%(41例);④ 3级28.81%(34例)。(2)试验组4 级为:(参照经典Dallas-CTD纤维环破裂形态分为4级) ① 0级,本组为0%(0例);②1级(內裂型)72 例,35.64%;③2级(突出型)68例,33.66%;④ 3级(破裂型)62例,30.70%。2组各个分级占比统计学无差异(卡方检验)。


结论:

  (1) 臭氧CTD分级与经典Dallas-CTD纤维化破裂分级显示纤维环形态改变相似,有助于临床上确定椎间盘突出症病变椎间盘分型。(2)通过这种分型选择腰椎间盘突出症髓核化学溶解术方法,临床远期随访获得满意疗效,且避免了內裂型和突出型腰椎间盘突出症胶原酶椎间盘内注射后的疼痛反应,临床推广应用有重要意义。


  关键词:Dallas-CTD分级 臭氧CTD分级 椎间盘化学髓核溶解术 对照研究


  1987年,Sachs等首次发表了Dallas 椎间盘造影评价系统(DDD)[1],将椎间盘退变和纤维环破裂进行了不同的分级。同时指出,CT椎间盘造影(CTD)可明显区别椎间盘退变和纤维环破裂的影像学形态,并有助于显示椎间盘破裂的病理形态(突出或裂隙),CTD对于外科治疗方案的选择和临床鉴别诊断都是有效的措施。本研究旨在探索参照DDD的分级,应用臭氧CTD和经典CTD进行比较,对照这2种CTD方法对于观察椎间盘破裂形态学和病理分型的相关性,同时对这2种CTD疼痛诱发反应的结果进行比较。另外,对腰椎间盘突出症进行椎间盘髓核化学溶解介入治疗时,探讨应用臭氧CTD的椎间盘破裂分级是否有助于指导介入治疗方法的选择,并在介入治疗中替代经典CTD,为临床上介入治疗腰椎间盘突出症寻找一种简便易行、安全有效的椎间盘造影方法。


资料和方法 

  1.资料和分组:临床诊断为腰椎间盘突出症患者320例,应用数字量表法随机分为2组。1组为经典CTD组(对照组);118例,其中男56例,女62例,平均年龄48.66岁。2组为臭氧CTD组(试验组);202例,男83例,女119例,平均年龄52.26岁。两组年龄无统计学差异。


  2.方法:

  (1)临床诊断腰椎间盘突出症的标准,目前一般认为必须满足下列条件:① 有或无外伤史,腰腿痛症状反复发作,持续时间>6个月;②疼痛位于腰部,常可向下肢放射,呈间断性发作,严重时出现下肢麻木; ③体查常有典型的神经根体征;④MRI表现为典型的椎间盘突出。本组320例患者参照以上标准入选,住院拟行CTD检查及椎间盘髓核溶解术。下列情况被列为禁忌证:①非椎间盘源性坐骨神经痛;②严重退行性椎间盘疾病合并椎管狭窄,侧隐窝狭窄者;③椎间盘突出伴严重钙化;④突出物大,压迫硬脊膜囊大于50%者;⑤游离型椎间盘突出;⑥合并2度以上椎体滑脱者;⑦严重神经功能缺失者;⑧合并重要器官严重疾患,有手术风险者。


  (2)CTD操作步骤:本组320例患者,局麻下行后外侧入路穿刺入椎间盘。CT断层示针尖位于椎间盘的中心或中后1/3交界处。2组CTD操作方法:对照组,分别在疑似病变椎间盘和相邻椎间盘低压注入欧乃派克造影剂1-2ml,再行CT断层扫描。在注入造影剂时阻力非常大且容量<1ml,无诱发疼痛反应,CT断层扫描未见椎间盘撕裂征象,则视为非责任椎间盘。注入造影剂时阻力小,容量>2ml,出现诱发疼痛反应,CT断层扫描可见椎间盘纤维环内层撕裂、纤维环外层裂隙、纤维环完全破裂征象,则视为责任(病变)椎间盘。试验组, 低压注射2-3毫升臭氧气体进入疑似椎间盘后,行CT断层扫描,并观察注射时诱发疼痛反应情况。出现诱发疼痛反应,CT断层扫描可见椎间盘纤维环内层破裂、纤维环外层破裂或纤维环完全破裂征象,则视为责任(病变)椎间盘。相邻椎间盘同样方法注射臭氧后诱发疼痛反应阴性,为对照椎间盘,视为非责任椎间盘。


  (3) 根据Dallas-CTD纤维环破裂分级:术前经典CTD和术中臭氧CTD的纤维环破裂形态分为4级:①;0级,未破裂;②1级,纤维化内层破裂;③2级,纤维化外层破裂;④3级,纤维化破裂超过外层。参照Dallas-CTD纤维环破裂分级,术中臭氧CTD的纤维环破裂形态分为4级。①正常,纤维环未破裂;②1级 (內裂型):纤维环内层破裂,臭氧未逸出椎间盘 (见图1a);③ 2级(突出型):纤维环外层破裂,臭氧逸出到后纵韧带下和椎间孔(见图1b);④ 3级(破裂型):纤维环破裂超出外层合并后纵韧带完全破裂,臭氧逸出到硬膜外间隙(见图1c)。

 

图1.CT引导下臭氧椎间盘造影的影像


  (4)参照Dallas-CTD纤维化破裂分级,术中应用臭氧CTD纤维化破裂分级,选择椎间盘髓核溶解方法。①1级用单纯臭氧溶核疗法;②2级应用臭氧溶核疗法联合胶原酶椎间盘外注射;③3级用椎间盘内、外联合注射胶原酶溶核疗法。术后随访三年,采用McNab标准评估。


  (5)椎间盘髓核化学溶解术的操作方法:①內裂型:施行单纯臭氧髓核化学溶解疗法,椎间盘内注射臭氧50ug/ml,总量15-25ml ,之后椎间孔注射臭氧(30ug/ml)10ml、盐酸倍他米松注射液1ml;②突出型:应用臭氧联合胶原酶髓核化学溶解疗法,椎间盘内注射臭氧15-25ml(50ug/ml)加椎间孔注射胶原酶600u/1ml、盐酸倍他米松注射液1ml;③破裂型:椎间盘内外分别注射胶原酶300u/0.5ml加椎间孔注射盐酸倍他米松注射液1ml。


  (6)术后随访与效果评价:术后随访观察三年,采用McNab标准评估疗效。


结果

  1.2组CTD分级比较,本组在CT监测下穿刺成功率为100%。

  (1)对照组分为4级:① 0级为0% (0例);②1级占36.44%(43例);③ 2级34.75%(41例);④ 3级28.81%(34例)。


  (2)试验组4 级为:(参照经典Dallas-CTD纤维环破裂形态分为4级) ① 0级,本组为0%(0例);②1级(內裂型)72 例,35.64%;③2级(突出型)68例,33.66%;④ 3级(破裂型)62例,30.70%。


  2组各个分级百分比统计学比较无差异(卡方检验)。见图1:

 

  2. 臭氧CTD疼痛诱发反应与Dallas CTD分级的关系

  本组患者术前CTD形态学确定纤维环破裂的共计360个间盘,术中经臭氧 CTD证实为疼痛诱发阳性反应的椎间盘240个。其中:①诱发疼痛不一致或部分一致的椎间盘共计87个间盘, 1级(内裂型)18个盘,占20.69%;2级(突出型)25个盘,占28.74%;3级(破裂型)44个盘(50.57%)。其中2、3级的占比为79.31%。② 复制疼痛一致性的椎间盘共计153个, 1级(内裂型)21个盘,占13.73%;2级(突出型)70个盘,占45.75%;3级(破裂型)62个盘,占40.52%。其中2、3级的占比为86.27%。


  本组相邻椎间盘术中臭氧CTD显示Dallas-CTD纤维环破裂分级均为0级,且疼痛诱发反应都是阴性。相邻椎间盘仅作为诊断对照,视为非责任盘,不予做椎间盘髓核化学溶解治疗。


  3.对本组320例患者椎间盘髓核化学溶解治疗后随访三年,Dallas –CTD不同分级的患者分别为:1级115例,2级109例,3级96例。各个分级组治疗后总有效率分别为:1级(內裂型)107例,93.04%;2级(突出型)95例,87.16%; 3级(破裂型)76例,79.17% 。


  4.治疗后三个月内发生疼痛反应者內裂型有3例,突出型3例、破裂型2例。余无其他不良反应。


讨论

  椎间盘造影术又称髓核造影术,是将造影剂注射到椎间盘内,观察髓核的形态,反映椎间盘病理特点的一种影像学检查方法。目前,CTD已经广泛应用于评估腰背痛[2、3、4、5]。标准的椎间盘造影术必须注射疑似病变椎间盘和相邻的椎间盘,以进行患者椎间盘的自身对照。椎间盘造影术既能够反映椎间盘的形态,也能够显示椎间盘的病理特点。近年Seung-Min Kim等报道[6]将Dallas-CTD纤维环破裂分为级, 通过CTD纤维环破裂分级,可反映纤维环内层破裂、外层破裂和破裂超出纤维环外层并后纵韧带完全破裂等不同形态的改变。除了椎间盘形态学改变的意义外,椎间盘造影术最重要的是观察患者注射时的疼痛诱发反应,特别是低压力注射时出现的诱发疼痛阳性反应更具重要诊断价值。研究证明[6]:高级别纤维环破裂与椎间盘造影阳性有相关性。本组CTD出现诱发疼痛阳性反应的患者,无论是在诱发疼痛不一致或部分一致的椎间盘还是复制疼痛一致性的椎间盘,其中出现疼痛诱发反应阳性者Dallas-CTD分级为2、3级的占比分别为79.31%和86.27%,这与既往研究结果一致。


  彭宝淦等报道应用CT椎间盘造影术(CTD)可以增加纤维环撕裂的诊断能力[7]。判断椎间盘纤维环是否破裂、破裂程度,对选择腰椎间盘突出症治疗方法有重要意义。本文应用臭氧CTD和经典CTD进行对照,二者在形态学和正确判定椎间盘纤维环分级方面非常相似,统计学比较无明显差异。而且术中应用臭氧CTD无需再做常规的经典CTD,减少了术中椎间盘造影的麻烦和造影剂可能出现的过敏反应,术中臭氧造影和治疗同时进行,根据术中臭氧CTD纤维环破裂分级,对确定使用何种化学溶核方法有很大的帮助,且临床疗效比传统方法明显提高。


  中国目前施行的腰椎间盘髓核化学溶解术主要有胶原酶和臭氧髓核化学溶解术两种方法。对于如何正确选择适应证仍无明确的阐述和研究。本文参照Dallas-CTD纤维环破裂分级,应用臭氧CTD分级(1、2、3级)将病变椎间盘分为三型:內裂型、突出型、破裂型,并以此分型来确定腰椎间盘髓核化学溶解术的方法,三组远期随访都取得了满意的疗效。这种初步探讨为今后深入研究髓核化学溶解术两种方法如何正确选择适应证奠定了基础。动物研究证明[8] 正常椎间盘内注射胶原酶可严重破坏终板,可能是胶原酶盘内注射引起腰痛并发症的主要原因。王义清等报道[9]对椎间盘造影显示造影剂外漏超过椎间盘后缘的病人行椎间盘内注射胶原酶效果好,腰痛并发症低。这与本组对破裂型患者施行椎间盘内注射胶原酶 疗效好,且术后未见明显疼痛反应的结果相一致。故本组只对经臭氧CTD证实为破裂型腰椎间盘突出症施行胶原酶盘内注射治疗,而內裂型和突出型两组仅在椎间盘内注射臭氧治疗。结果显示三组手术后腰痛的发生率都很低,尤其是內裂型患者单独选用臭氧髓核化学溶解术,获得满意疗效。这一结果提示內裂型和突出型腰椎间盘突出症为避免胶原酶盘内注射后的疼痛反应,应该慎用盘内注射方法。商卫林等报道[8]对于破裂型腰椎间盘突出症盘内注射胶原酶溶液可以沿髓核突出方向流动,甚至通过纤维环破裂处分布到椎间盘外,对突出部位的髓核组织产生溶解作用,从而减轻神经根的压迫,且对软骨终板破坏轻微。本组的观察也证实了这一结果。


  综上所述,对于确定继发于椎间盘病变的慢性腰痛患者,椎间盘造影是一个重要的影像学和疼痛评估工具[10]。臭氧CTD能够显示椎间盘纤维环破裂等病理形态改变,对确定椎间盘突出症病理分型有重要参考价值。通过这种分型正确选择椎间盘突出症髓核化学溶解术方法,临床远期随访获得满意疗效,且减少了术后疼痛反应,临床推广应用有重要意义。


参考文献:略


    2019/10/15 17:37:24     访问数:314
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