引产对剖宫产术后再次妊娠阴道试产分娩结局的影响

讨  论


一、引产的风险随孕周增加而增大

  分娩孕周增加是TOLAC孕妇阴道试产失败的高危因素,随着分娩孕周的增加,TOLAC孕妇的剖宫产率增加[67]。以往的研究显示,妊娠40周后,未自然临产的TOLAC孕妇,随孕周的增加,潜在的头盆不称及胎儿宫内贮备不良等风险增加,从而导致阴道试产失败的风险升高[8]。本研究的173例TOLAC孕妇中,引产组孕妇的分娩孕周大于自然临产组;引产组孕妇的阴道分娩率为57.4%,明显低于自然临产组(83.3%),与以往研究的结果[9]一致。随着孕周增加,TOLAC孕妇未能自然临产,有引产指征时应考虑进行引产,但需引产的TOLAC孕妇阴道分娩成功率下降,剖宫产率增加。


  以往的研究显示,TOLAC孕妇最终的VBAC率为60%~70%,自然临产者要比引产者的VBAC率高[12],说明不能自然临产需要引产是TOLAC失败的风险因素之一。


二、胎儿体重偏大影响阴道分娩率

  新生儿出生体重随着孕周的增加而增加,无论孕妇的血糖水平是否有异常,随着新生儿出生体重的增加,剖宫产率也增加;且巨大儿的围产期并发症如肩难产、新生儿窒息,甚至死胎的风险也明显升高[1012]。以往的研究显示,在TOLAC的孕妇中,胎儿体重过大是不利于TOLAC成功的因素[2]。本研究中,173例孕妇中,引产组孕妇的新生儿出生体重大于自然临产组,考虑与引产组较自然临产组孕妇的分娩孕周更大有关;随着孕周的增加,胎儿在宫内持续生长,体重会不断增加,无论是自然临产还是引产,当胎儿体重偏大时,阴道分娩率均降低。


三、对妊娠36~39周子宫下段厚度≥2 mm的孕妇进行引产是安全的

  本研究中,引产组较自然临产组孕妇的妊娠36~39周末次B超的子宫下段厚度大。考虑本研究中,TOLAC孕妇的子宫瘢痕厚度≥2 mm时才予以引产;而如果能自然临产,即使子宫下段厚度<2 mm,只要子宫下段肌层连续性好,孕妇仍可行阴道试产,因此,两组孕妇的子宫下段厚度虽存在一定的差异,但产后并发症的发生率没有显著差异(P 均>0.05)。可见,对妊娠36~39周子宫下段厚度≥2 mm的TOLAC孕妇进行引产是安全的,与自然临产者比较不增加其子宫破裂的风险。以往的研究指出,子宫下段厚度在一定的范围内,子宫下段的连续性是决定TOLAC是否成功的关键;目前,子宫下段的测量方法局限,没有“金标准”[13],但因没有更好的方法评估子宫切口情况,暂时推荐简便易行的子宫下段厚度测量的方法。目前,用于预测剖宫产术后子宫瘢痕破裂的方法,是根据由RoZenberg等[14]设立的妊娠36~38周子宫下段厚度的超声测量值。此外,还有一些预测子宫瘢痕的方法,如妊娠34周的剖宫产术后子宫瘢痕厚度,也可用于预测剖宫产术后再次妊娠子宫瘢痕破裂的风险;MRI检查的T1、T2信号强度比值和表观扩散系数,同样可以预测剖宫产术后子宫瘢痕破裂的风险[1516]。然而,对于超声、MRI检查测量子宫瘢痕对剖宫产术后再次妊娠孕妇子宫破裂的预测研究,目前尚无定论,需要进一步的探究。


四、引产不会增加新生儿并发症的发生率

  本研究中,引产组孕妇的新生儿1分钟Apgar评分较自然临产组高,可能的原因为:由于胎心异常是子宫破裂的表现之一,引产过程中一旦胎心变化,医师及孕妇均会较为紧张,因此会积极中转剖宫产;而自然临产组孕妇的阴道分娩率高,经历了较漫长的产程,第二产程可能发生胎心率的变化,因此新生儿1分钟Apgar评分可能会下降,但经复苏后新生儿5分钟Apgar评分与引产组并无差异。在严密的监测下,TOLAC不会对新生儿造成不良影响;行剖宫产术不是降低围生儿死亡率唯一的措施,且过高的剖宫产率可导致孕妇和新生儿并发症的发生率升高,甚至还可使围产儿的死亡率上升[1718]。在保证严密监测及母儿安全的前提下,适当开展TOLAC,有利于提高产科临床质量。


五、引产与自然临产TOLAC孕妇的产后并发症发生率无明显差异

  以往的研究显示,引产与自然临产的TOLAC孕妇比较,并不增加产后并发症的风险[19]。本研究中,引产组和自然临产组孕妇的产后出血、胎儿窘迫、宫内感染、继发性宫缩乏力、胎盘早剥、子宫破裂的发生率等,分别比较,均无明显差异,提示在适当的评估及严密的监测下引产,并没有增加TOLAC并发症的风险。引产不仅可以有效地降低再次剖宫产率,且没有增加产后并发症的发生率。


  虽然行TOLAC的孕妇中,引产组的阴道分娩率较自然临产组低,但仍可达到57.4%。文献报道,剖宫产术后再次妊娠时,引产会增加产后并发症的风险,引产过程中使用缩宫素、前列腺素导致子宫破裂的风险分别为1.1%、2.0%[8]。由于前列腺素促子宫颈成熟导致子宫破裂的风险较高,因此我国的指南[1]是不推荐使用的。而在TOLAC孕妇引产时,建议使用缩宫素和机械性引产(如水囊、扩张棒),此两种方法相对安全,且均可降低再次剖宫产率[20],是安全有效的引产方法,且未增加产后并发症的风险[8,2124]。


  综上所述,有阴道试产意愿和指征的TOLAC孕妇,在严密的监测下,对不能自然临产的孕妇适当引产,可降低剖宫产率,且在严密的监测下不会增加孕妇和新生儿的并发症。


参考文献:略


文章来源:妇产科空间


    2019/10/11 11:18:16     访问数:281
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