心原性晕厥的识别

  晕厥是由于脑灌注不足引起的一过性意识丧失,其特点是发病快、持续时间短和自行完全恢复。晕厥的原因广泛,包括血管迷走反射,神经源性,代谢相关,肺循环相关,容量不足和心原性。 虽然大多数晕厥事件是无害,但心原性晕厥通常提示潜在致命性的疾病进程,年死亡率为30%。 心原性晕厥的意识丧失源于心脏功能异常不能向大脑提供足够的营养和氧气。可能是节律紊乱,结构异常或使患者易出现心律失常的结构问题。心原性晕厥占晕厥事件的15%。区分心原性晕厥与其他晕厥具有挑战性。


1.流行病学

  晕厥是一种相对普遍的现象,在每个年龄段,种族和社会济状况的患者中都会遇到。心血管疾病是晕厥的第二大常见原因,心律失常远比结构性疾病更常见。 总体而言,心血管晕厥在老年人群中比年轻人群更为普遍, 10%至30%的晕厥事件是60岁以上患有心脏疾病的患者。心源性晕厥在男性中也比女性更常见。 


2.病因

  心原性晕厥较常见病因主要分两大方面,结构相关和电活动相关。结构相关主要有缺血性心肌病(最常见的晕厥结构性心脏病),瓣膜异常(第二常见的结构病因,最常见的是主动脉瓣狭窄),非缺血/扩张型心肌病(第三常见结构病因),肥厚型梗阻性心肌病,主动脉夹层,心脏压塞,阻塞性心脏肿瘤,心包疾病,肺动脉高压,肺栓塞,致心律失常性右心室心肌病。电活动相关主要有快速性心律失常,室上性(例如:房颤,房扑,阵发性室上性心动过速(PSVT),室性(通常继发于机械/结构性心脏病或通道病),PR间期异常/额外传导途径(WPW,LGL,Mahaim综合征),缓慢性心律失常,窦房结功能障碍,房室传导阻滞(通常为二度或三度),起搏器故障,遗传性离子通道病, QT间期异常(QT长或短), Brugada综合征,儿茶酚胺敏感性室速和药物诱发 (心动过缓,心动过速,QT间期延长,心脏毒素等)。


3.病理生理学

  所有心原性晕厥都具有相同的一般机制。心脏无法产生足够的心输出量,一过性全脑血液低灌注,从而导致晕厥事件。缓慢性心律失是因为心率太慢而不能产生足够的血流。快速心律失常迫使心脏泵入过快以至于缺乏足够的舒张期,导致无效的心室舒张和心输出量减少。血流的机械梗阻,血液流出心脏的慢性梗阻将导致心室容积和压力的增加。容积的增加导致心室肌细胞致敏,这可能诱发心律失常。 压力增加,可以刺激机械感受器诱发迷走神经反应和继发性低血压和心动过缓。这是受阻的前向血流的除了结构异常以外另一个加重因素。


4.病史和体格检查

  在评估晕厥患者是否为心原性时,临床病史是最有用的诊断工具之一。临床病史和体格检查可对45%晕厥患者做出病因诊断。 年龄较大(大于60岁),男性,发生过重的原发性心脏病,冠状动脉疾病,瓣膜病或肺栓塞或栓子高危因素(癌症,不动,怀孕,口服避孕药等)。 心血管晕厥常见于劳累,在仰卧时发生,包括前驱心悸或胸痛,并且缺乏前驱性迷走神经症状。其他关键的历史线索包括心律失常的家族史,昏厥,或早期无法解释的死亡。仔细的体检评估心率和节律。任何异常都会增加对心律失常的怀疑。 呼吸频率升高或缺氧会增加对肺栓塞的怀疑,颈静脉怒张和低血压是阻塞性机械性心脏病因的提示。


5.评估


  5.1心电图评估

  当晕厥事件被确定为心原性时,进一步的检查应包括12导联心电图,以及潜在的进一步检查,如超声心动图,植入式心脏监护仪或动态心电图。 ECG是识别心律失常的实用工具。有时它会诊断活动性心律失常,如传导阻滞引起的心动过缓,每分钟低于50次,静脉窦暂停超过3秒,或者非持续性室性心动过速。


  5.2心脏彩超和压力测试

  一旦怀疑心原性晕厥,如果没有发现心律失常,超声心动图可能是最有用的随访诊断手段,直接识别结构异常。 如果心源性晕厥不是由于机械问题并且在初始心电图上没有检测到心律失常,则压力测试和长期节律监测可以有效地进行诊断。在劳力性晕厥的情况下,运动压力测试通常会揭示诊断。


  5.3心内电生理检查( EPS )

  心内电生理检查( EPS )是另一种用于鉴别心脏晕厥病例的方法。 该研究将导管尖端放置在心脏内的多个位置。测试从窦房结开始,依次到心脏各部分。


  EPS允许电生理医生找到不规则电活动的确切来源并允许局部消融。因此,该过程可以是诊断性的和治疗性的。从理论上讲,电生理检测是很好的心律失常晕厥的排查手段,然而,在实践中,EPS敏感性和特异性较差。


  5.4实验室检查

  基本实验室检查,例如全血细胞计数和生化检查。但这些检查无助于预测心脏病因。肌钙蛋白作为晕厥患者的诊断工具表现不佳。然而,当在晕厥患者中检测时,脑利尿钠肽被证明可用于鉴别筛查心源性晕厥的患者和预测短期不良心脏事件风险的患者(敏感性:73%;特异性:88%)。


6.预 后

  具有易于治疗的心脏性晕厥病因的患者通常经充分的治疗具有良好的预后。 然而,晚期心力衰竭和晕厥患者的一年死亡率为45%。心脏性晕厥患者也更容易发生复发性晕厥事件,3年内复发率估计为33%。 复发性晕厥会使患者的生活质量恶化,特别是如果晕厥事件导致骨折,颅内出血或其他创伤性损伤。


    2019/10/11 7:17:06     访问数:402
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