青少年肥胖症代谢手术后3 年效应观察与分析

前言

  随着经济的迅猛发展,我国青少年的超重及肥胖问题愈发严重,2013年数据显示,我国儿童青少年超重、肥胖发生率非常高,总肥胖率达7.1%、总超重率达12.2%,比2010年有着明显的增加[1]。肥胖症严重威胁青少年的健康,甚至缩减患者的寿命,在超重和肥胖的青少年群体中,心血管危险因素如胆固醇、血压、空腹血糖水平普遍较高[2],2型糖尿病的发病也逐渐低龄化[3]。低卡路里饮食、运动健身以及药物治疗等各种传统减肥方法对青少年减重效果均不理想,对严重肥胖者甚至基本无效[4]。代谢手术被认为是治疗青少年肥胖症的适合的方案,被越来越多人所接受,成年人代谢手术已经有数十年临床经验,而由于诸多限制因素,青少年患者的手术病例数目过少,造成当前很少有关于青少年代谢术后体质量指数(bodymass index,BMI)及各项临床指标变化长期随访的回顾性研究,对青少年术后的其他一些伴随性临床改变也少有报道。青少年处于快速生长发育期,代谢手术带来的远期效益与弊端仍在研究中。本文基于上述问题,对代谢术后的青少年开展持续性随访,就当前随访3年的体重及各项血脂变化数据进行系统评估。


资料与方法 


  一般资料 

  回顾性分析2014年11月至2015年10月于长春嘉和外科医院接受减重代谢手术的16例青少年肥胖症患者的临床资料,平均年龄(17.31±2.47)岁,其中男性6例,女性10例,平均BMI为41.42 kg/m²。参照国际上最早的关于青少年代谢手术并且持续至今的青少年减重手术随访(follow up of adolescentbariatric surgery,FABS) 研究 [5]及2014年《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》[6],纳入标准为:年龄13~21岁[5],BMI≥32.5 kg/m2, 或BMI 27.5~32.5kg/m2,患有2型糖尿病,经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖,且至少具备2个代谢综合征组分或存在合并症。排除标准为:内分泌疾病所致肥胖或基因性肥胖,及因器官功能严重障碍不能耐受麻醉或者手术的患者。所有患者术前均接受多学科评估,制定手术计划,排除手术禁忌证。


  手术方法 

  采用腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(2例)和腹腔镜袖状胃切除术(14例)。LRYGB手术方式为:自胃小弯无血管区打开小网膜进入胃后壁,以切割闭合器从小弯至大弯侧水平切断,再垂直向上切断闭合至食道左His角处,小胃囊容积约15-30 ml;空肠距Treitz韧带100 cm与小胃囊前壁吻合,旷置的胃十二指肠远端与距小胃囊空肠吻合口输出方100 cm进行侧侧吻合。LSG手术方式为:以超声刀沿胃大弯由幽门下至胃底游离大弯侧血管,暴露左侧膈肌角,由口腔置入胃定标管,用切割闭合器沿胃大弯(距小弯侧约2 cm)至贲门左侧方向连续切割闭合,袖状胃容积约60~100 ml。


 随访内容 

  具体通过联系其监护人完成),随访数据采集于术前及术后第1、6、12、24、36个月,记录患者体重、BMI、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及术后并发症的变化情况,进行统计分析。


 统计学分析 

  采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。单因素分析,对两组定量资料分析采用配对t检验(Paired-Samples T Test),两组间BMI差异分析采用独立样本t检验(Independent-Samples T Test)。对多组定量资料分析采用重复测量数据的方差分析(GLM-RepeatedMeasures)。描述性内容使用(x±s)输出。以P<0.05为有统计学意义。


结果

 

  一般结果

  16名入组患者中,2名行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术,胃小囊15~30 ml,空肠旷置200 cm;其余14名均行腹腔镜袖状胃切除术,袖状胃容量在60~100ml。全部患者手术无中转开腹或严重并发症。术后随访3年中,无手术相关并发症,如肠梗阻、阑尾炎及严重营养不良等需开腹手术的病症。


  患者描述性统计分析

  16例青少年患者术后体重、BMI变化见表1,心血管风险因素变化表2:术前,按亚洲标准,1名入组者为肥胖I级(27.5 kg/㎡≤BMI<32.5 kg/㎡),3名为肥胖II级(32.5 kg/㎡≤BMI<37.5 kg/㎡),12名为肥胖III级(BMI>37.5 kg/㎡),平均BMI(41.42±5.56)kg/㎡,平均体重(122.5±20.72)kg。术后3年,平均体重降低至(75.7±8.67)kg(P=0.000),平均BMI降至(25.71±3.14)kg/㎡(P =0.000),16名入组者平均BMI降低了15.7 kg/㎡(37.92%),平均体重减少了46.81 kg(38.22%),直至随访3年结束,有6名患者恢复至正常体重范围(18.5 kg/㎡≤BMI<25 kg/㎡)。患者平均空腹甘油三酯(triglyceride,TG)下降很明显,为42.41%,从最初的平均1.70 mmol/L(Std0.78) 到3年后的0.98 mmol/L(Std 0.20;P=0.001),平均低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)下降了42.43%,从3.60 mmol/L(Std 1.17)至2.07mmol/L(Std 0.42;p=0.000),平均高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)升高了23.19%,由1.04 mmol/L(Std 0.18) 至1.28 mmol/L(Std 0.12;P=0.001)。上述数据进行配对t检验P值均<0.05,差异有统计学意义,见表3。同时,对入组患者术前及术后第1、6、12、24、36个月的BMI值变化(图1)也进行了统计学多重分析见表4,结果显示对应的P值均为0.000,小于0.05,差异均有统计学意义。采用独立样本t检验分析同初始BMI级别(BMI≥37.5 kg/m2)不同年龄组别间(13-17岁/18-21岁)术后3年BMI,结果显示两组间年龄具有统计学差异,BMI下降程度与年龄无关,见表5。(文中所有图表中的0、1、6、12、24、36分别代表术前以及术后第1、6、12、24、36个月随访时间点)如表4所示,本资料不满足球形假设,故不以Sphericity Assumed的结果为准。可取Greenhouse-Geisser,Huynh-Feldt和Lower-boundε校正系数中任何一个来校正自由度,并观测其对应的P值。本资料取Greenhouse-Geisser对应P值,为0.000,小于0.05,F值为93.33,3年6次随访的个人BMI变化差异有统计学意义。

讨论

 
  从1980至2013年,全球范围内的儿童与青少年超重、肥胖率飙升47% [7],超重与肥胖的青少年表现出了高水平的心血管危险因素以及非酒精性脂肪肝、代谢综合征的高患病率等。目前儿童及青少年人群中的2型糖尿病远多于1型糖尿病,血管并发症也主要发生于2型糖尿病。肥胖已被归为一种疾病,纳入我国医学院校教科书《外科学》,减重,势在必行。青少年群体依从性较差,以致传统减重方法对这部分群体无法起到明显效果,并且常常伴随着胃肠道副反应,如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等[8]。减重手术对成人肥胖症有良好的治疗效果,且现已在国内外开展多年,经验丰富,但是目前对于青少年儿童肥胖症这一特殊群体,尚缺乏更多的研究,他们年龄带来的手术限制以及选择权在其监护人是造成经验匮乏的主要原因。本文此项随访研究期限为3年,3年的数据显示,入组的患者术后的体重、BMI、心血管相关风险因素(TG、HDL、LDL)都有着明显并且持续地改善。根据3年BMI值折线图所示,术后第1年为快速减重期,尤其术后第1个月最为显著,在接下来的第2至第3年进入平台缓降期,甚至出现体重少许增加。对比国内外的类似研究,这些变化与成人代谢手术术后各项指标的发展是相似的,而采取保守减重方式的青少年,他们的体重则基本都回弹至减重前的状态,甚至更高[9]。尽管入组患者术后体重下降明显,但在目前为期3年的随访中,大部分患者并没有完全恢复至正常体重范围,因为严重的肥胖,特别是青少年儿童期的肥胖是难以逆转的[10]。在血脂异常方面,本研究的随访数据也得到了明确结果——入组患者的TG、LDL平均降低约40%,HDL升高23%,并且都恢复至正常范围内,将3年的数据进行配对t检验,差异均有统计学意义。除了减重代谢手术,没有其他方法能够更明确地减少如此数量级的体重,且相对地只有少数的反弹,同时有效改善血脂,降低心血管危险因素。然而,从图1可以观察到,初始BMI较高的患者,随访3年,其BMI相对于其他患者仍处于较高水平,而术前为肥胖I-II级的患者,更易恢复至正常体重范围。国内外手术经验报道也是相似的:术前BMI值越高,术后恢复至正常BMI的几率越小,复胖的可能性越大,同时各种伴随的合并症风险越高,血压、血糖、血脂等指标更会居高不下[11]。而表4显示,低龄青少年组(13-17岁)与高龄青少年组(18-21岁)术前处于同级别BMI(≥37.5 kg/m²)时,术后BMI下降的程度并无明显不同。这样的数据结果提示我们,对于青少年减重代谢手术时机的选择,最重要的衡量因素即为BMI值。青少年处于生长发育的第二高峰期,其监护人基本不会选择在此阶段对他们的孩子仅仅是因为肥胖而进行手术治疗。但问题是,这些已经是超重甚至肥胖的青少年,在没有外因干预的情况下,只会在青春期更加快速地发胖,预后也越差。假设一名13岁和一名18岁青少年均为肥胖III级,那么明显13岁患者更需尽早接受手术,因为其5年后BMI值只会更高,合并症更多,手术效果也不尽理想。所以对于低龄但BMI值已达到肥胖III级的青少年,应当建议其监护人尽早让自己的孩子接受减重手术。国际上建议青少年接受手术治疗的最佳时机是在BMI处于35~40 kg/m²范围内,此时会获得最理想的术后效果 [12]。对于亚洲人群,笔者推荐BMI为32.5 kg/m²≤BMI<37.5 kg/m²的青少年患者选择手术,本研究因例数没有达到正态分布分析或线性回归分析的要求,故暂未进行相关的统计分析。青少年患者群体依从性差,思想也未成熟,所以负责他们的减重个案管理师工作量更大。术前,个案管理师就需着手改变这些肥胖青少年们的不良生活方式,且术前对患者进行术后治疗依从性评估也十分必要——这其中也包括了对患者监护人的评估,术前确定其监护人能够肯定并支持这项手术,并能帮助他们的孩子坚持完成术后的治疗,这能极大地减少代谢手术后发生肥胖相关并发症的风险。术后,个案管理师不仅要向患者本人宣教,同时也要定期联系其监护人,共同监督患者,让其坚持保持健康生活方式。因为随着术后时间的延长,小胃囊及袖状胃或多或少会有所扩容,这是患者复胖的原因之一,所以术后必须增加体能锻炼、减少卡路里摄入;其次,青少年患者还需规律服用膳食维生素,例如维生素D,以避免因青春期快速生长、甲状旁腺激素大量分泌造成的维生素D缺乏症,严重者可致其生长迟缓、骨骼畸形,甚至以后生活中骨折的高发性 [5,8]。我们也建议监测他们生理指标的同时给予心理辅导,因为虽然他们的体重在逐步减轻,但BMI还是高于正常范围,换句话说,他们还属于超重青少年,这些孩子们在学校常常因为身材遭到歧视,可能会有些潜在的抑郁症状。因此,对他们加强心理疏导,以确保他们平稳度过术后这一段比较敏感脆弱的时期,也是减重团队职责所在。本研究也存在一些局限性:首先,入组者数量少,这与中国的国情不可分割,中国青少年仍倾向于父母掌握选择主动权,所以肥胖青少年手术比例还是比较少的,但是近年来也在逐渐增多,可以看出新时代的父母观念在不断进步;其二,本次研究没有保守减重对照组,没有特别凸显代谢手术的减重优势;其三,本次研究没有纳入血压及血糖分析,因为术前合并糖尿病及(或)高血压的入组者仅有4位,尽管他们的血糖及血压在术后已经达到正常,但是统计学意义较小,因此没有进行数据分析。结 论减重代谢手术于青少年肥胖患者是有着明显、长期、持续的效应的,不仅降低了体重和BMI,同时也改善血脂异常情况。手术时机应选择在肥胖II级早期。上述结论,与国际上得到的研究结果相符[13]。因此,我们认为青少年肥胖症患者在减重代谢手术后是获益的,我们后续会进行更长期、多方面的研究。


文章来源于公众号:中华肥胖与代谢病电子杂志 ,2018, 4(4): 202-206.


    2019/10/3 10:39:06     访问数:198
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