腹腔镜袖状胃切除术与腹腔镜 Roux-en-Y胃旁路术对肥胖性高血压的近期疗效对比研究

作者:王伦[1] 李世星[1] 王金发[1] 于洋[1] 姜涛[1] 
单位:吉林大学中日联谊医院[1]

目的

  随着社会经济不断发展,人们生活水平显著提高及工作环境的改变,全球肥胖人口数量逐年增加。据世界卫生组织(world healthorganization,WHO)统计,全球18岁以上成年人中,肥胖人数占13%,约6.5亿[1]。肥胖是糖尿病、冠心病、高血脂及高血压等疾病的易患因素。相关研究表明,在原发性高血压人群中,约70%~80%患者同时合并肥胖[2]。肥胖性高血压是肥胖常伴有的代谢综合征(metabolicsyndrome,MS)的表现之一,其诊断标准为在未使用降压药的情况下,静息状态下三次非同日测定血压所得的平均值,收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。目前,高血压的传统治疗方案包括改变生活方式、服用降压药等,但其疗效有限,停用降压药后血压仍会反弹。随着减重手术在我国迅速开展,减重手术成为有效缓解肥胖性高血压的重要方法,给肥胖性高血压的治疗带来新的希望[3]。本研究旨在探讨腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopicsleeve gastrectomy,LSG)和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)术后肥胖性高血压的缓解情况。


资料与方法


一、一般资料

  回顾性分析2015年11月至2017年6月吉林大学中日联谊医院收治的46例肥胖性高血压患者分别行LSG和LRYGB的临床资料。根据术式将其分为LSG组和LRYGB组。其中,其中LSG组32例,男9例,女23例,年龄(40.09±12.22) 岁,收缩压(152.06±17.53)mmHg,舒张压(93.63±14.31)mmHg。LRYGB组14例,男9 例,女5例;年龄(42.07±13.51)岁,收缩压(150.29±16.82)mmHg,舒张压(90.07±8.28)mmHg。所有患者均签署手术知情同意书。纳入标准:①肥胖同时伴有高血压;②腰围男性≥90 cm,女性≥85 cm;③了解减重术式,理解和接受手术潜在并发症和风险;④理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性,并有承担能力。排除标准:①继发性高血压;②有乙醇或药物依赖及严重精神及智力障碍;③术后失访。


二、方法

  LSG手术方式:头高脚低仰卧位,双腿分开。术者站于患者两腿之间,助手和持镜者站于患者右侧。择脐上切口约1 cm切开皮肤,10 mm trocar直接穿刺入腹建立气腹,气腹压力约14 mmHg,插入光源。剑突下置入1枚5mm trocar,用于牵引肝脏和协助显露。于左中腹部置10 mm trocar,于中腹部置5 mmtrocar。超声刀沿胃大弯下缘切开胃结肠韧带,上至左侧膈肌脚,下至距幽门下方,充分游离胃后壁。经口置入32 Fr支撑管至胃内,自胃大弯距幽门约3 cm处起,以支撑管为标记,以直线切割吻合器分次切开缝合胃壁,至膈肌脚。将胃修成管型,使残留的胃呈“袖状”。最后将管状胃间断缝合于大网膜,移除切除的大弯侧标本,胃大弯侧置引流管1枚后结束手术。LRYGB手术方式:仰卧位,双腿分开。术者站于患者两腿之间,助手和持镜者站于患者右侧。择脐上切口约1 cm切开皮肤,10 mm trocar直接穿刺入腹建立气腹,气腹压力约14 mmHg,于左中腹部置10mm trocar,于右中腹部置10 mm trocar。左右上腹置入5 mm trocar各一枚。制作完全与胃底分离的贲门下胃小囊;在距Treitz 韧带75cm处切断空肠,将远段空肠断端于结肠后上提至胃小囊处,在16 Fr胃管指引下行空肠胃小囊侧侧吻合,将近段空肠断端与胃空肠吻合口下100 cm处的空肠行侧侧吻合,使用倒刺线缝合各吻合口,丝线间断缝合各系膜裂孔,于胃空肠吻合口旁置引流管1枚后结束手术。


三、研究指标

  术后随访测量血压、心率、体重,并计算BMI及多余体重减少百分比(percentage of excess weightloss,%EWL),%EWL采用BMI=25 kg/m2为基线计算;合并2型糖尿病、高尿酸血症及高血脂患者检查空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿酸,以及术前术后降压药物的使用情况。


四、统计学分析

  统计分析使用SPSS 22.0,计量资料以(x±s)表示,正态分布资料采用配对t检验,偏态分布资料采用Mann-Whitney检验,组间比较使用协方差分析;计数资料使用卡方检验(χ2)。


结果

 
  一、两组患者术前一般资料的比较两组患者术前一般资料的统计结果详见表1。由表1可见两组患者性别、体重、体质量指数(bodymass index,BMI)、腰围、C肽、胆固醇的比较差异具有统计学意义(P<0.05);血压、心率、空腹血糖、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、空腹胰岛素、甘油三酯、尿酸的比较差异无统计学意义(P>0.05)。


  二、两组患者术后临床指标的组内比较、组间比较LSG组术后3月有6例高血压患者到达完全缓解(血压<120/80 mmHg),缓解率达18.8%,其中1例患者血压较术前明显升高,其余患者较术前血压显著下降。在LRYGB组,术后3个月有3例高血压患者到达完全缓解(血压<120/80mmHg),缓解率达21.4%,其余患者较术前血压显著下降。两组患者术后各指标的组内比较详见表2、3。由表2、3可见两组患者术后各指标(胆固醇除外)均显著下降,差异具有统计学意义(P<0.05);两组组间比较如表4所示,两组患者手术持续时间、心率比较差异具有统计学意义(P<0.05),LSG手术持续时间显著低于LRYGB组,LSG降心率作用显著高于LGBP;除手术持续时间和心率外,两组患者术后相同时间点对应的各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。


讨论

  肥胖相关性高血压是肥胖常伴有代谢综合征的表现之一,它显著提高心脑血管疾病的发生率。减重手术可使MS可得到显著改善、甚至治愈[4-6]。肥胖性高血压的发生发展与肥胖密切相关[7-9]。相关研究表明[10,11],肥胖相关性高血压的机制主要由交感神经介导,通过各种途径激活交感神经,交感神经的激活不仅参与高血压的形成,还参与高血压的维持。本次研究结果显示,LSG和LRYGB术后患者血压、心率显著下降,说明降血压效果是通过降低交感神经活性而实现的,这与上述研究结果相符。肥胖相关性高血压很难通过传统方式治愈,如改变生活方式、服用降压药,而减重手术相比于上述传统方式具有明显优势,具有稳定的、显著的疗效。LSG和LGBP都能使患者血压显著下降[12-15]。在体重明显下降之前血压即开始下降,显然与体重下降没有直接关系,这与Ahmed等[16]的研究结果相符。其可能通过以下多条途径使外周及中枢交感神经活性降低,最终使血压下降。(1)血浆胰岛素浓度下降:肥胖患者常伴有胰岛素抵抗,且通常存在过度饮食现象,二者使得肥胖患者血浆胰岛素明显升高,从而激活交感神经系统,最后导致高血压。Vollenmeider P等[17]研究发现,静脉注射胰岛素产生高胰岛素血症可激活交感神经系统,从而产生高血压。静脉注射胰岛素拮抗剂可使血压、心率明显下降,可使血压下降约5%,且对肾交感神经活动(renal sympathetic nerve activity,RSNA)无影响[18]。值得注意的是,胰岛素抵抗是胰岛素升高的主导机制,而过度饮食仅起到有限作用。而此次研究发现肥胖性高血压患者减重手术术后血浆胰岛素浓度较术前显著下降,这与上述假说相符。(2)血浆瘦素水平下降 :Haynes WG等[19,20]研究表明,通过给小鼠静脉注射瘦素后,可观察到交感神经活性明显升高,从而导致血压升高、心率增快,瘦素拮抗剂可使血压下降约9%。(3) 呼吸睡眠暂停综合征(obstructive sleepapnea hypopnea syndrome,OSAHS)改善:OSAHS与肥胖密切相关,是肥胖患者交感神经活性增强的原因之一。Narkiewica和Somers等[21,22]证实,夜间发生呼吸睡眠暂停时常伴有交感神经活性增强。OSAHS和肥胖都能激活交感神经,且其作用是相当的,同时合并肥胖和OSAHS的患者,其交感神经活性明显高于其中一项[23]。⑷肾素-血管紧张素-醛固酮系统(rein-angiotensinaldosteronesystem,RAAS)活性降低:肥胖相关性高血压的发生发展与RAAS激活紧密相关。肥胖患者含有大量脂肪组织,其脂肪细胞可分泌RAAS多种成分,如血管紧张素原(Angiotensinogen,Agt)、肾素、血管紧张素转化酶(Angiotensin converting enzyme,ACE)、血管紧张素II(AngiotensinII,Ang II),其中Agt和AngII是肥胖相关性高血压发生发展的主要因素[24-26],减重术后患者体重显著下降,脂肪细胞含量显著减少,其分泌RAAS各种成分显著降低,最后使血压下降。相关研究表明,血浆醛固酮浓度与内脏脂肪含量呈正相关,即肥胖患者血浆醛固酮浓度明显高于体型正常者[27,28]。众所周知,醛固酮是维持水电解质平衡及血压稳定的重要因子。脂肪细胞分泌的醛固酮释放因子(aldosterone-releasingfactors,ARFS)可刺激肾上腺分泌醛固酮,从而导致水钠重吸收明显增加,进一步心脏和肾脏的M受体,最后导致高血压、慢性肾病、心血管疾病的形成[29,30],而减重手术可使肥胖患者体重显著下降,脂肪细胞显著减少,进而使醛固酮分泌减少,最后降低血压。


结论


  对于肥胖性高血压患者而言,LSG和LRYGB都能改善甚至完全缓解高血压、减慢心率,还能降低体重、改善甚至治愈糖尿病、降低甘油三酯;但对2组进行组间比较时,手术持续时间和心率具有明显差异,其他指标无明显差异。限于此次研究样本含量及随访时间有限,尚需要更大的样本进一步研究,其长期疗效仍有待观察,机制仍需进一步研究。

 

文章来源于公众号:中华肥胖与代谢病电子杂志 ,2019, 5(1): 20-25.


    2019/10/1 18:18:10     访问数:185
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