PCI术后持续性或复发性心绞痛的治疗进展

  最新流行病学调查显示,我国心血管病现患人数高达2.9亿,其中冠心病1100万。无论在农村还是城市,冠心病的发病率与死亡率仍持续上升,出院人次及住院总费用也呈快速增长。目前治疗冠心病的方法主要有药物治疗、介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植(CABG)三种。随着PCI技术和器械的日臻完善,越来越多的临床试验显示PCI技术已成为治疗冠心病的主要方法。现有数据显示,我国2018年冠心病介入量超91万例,已为全球第一。


  然而,众所周知,PCI治疗并不能保证冠心病患者术后心绞痛和复发性胸痛的完全缓解。多项真实世界数据显示,PCI术后的持续性或复发性心绞痛比例高达20%~40%,即使运用血管内超声(IVUS)或光学相干断层成像(OCT)技术指导和药物洗脱支架(DES)“优化”PCI,这种情况也经常存在。尤其重要的是,PCI术后持续性或复发性心绞痛给患者带来严重的经济负担和精神压力。与无症状患者相比,PCI术后持续性或复发性心绞痛患者的医疗费用高出近两倍。因此如何解决PCI术后心绞痛的持续性或复发性,以及改善远期预后仍是临床常见难题。


  PCI术后持续性或复发性心绞痛可能存在复杂的病理生理学机制,除了非心脏原因外,可能与冠脉循环的结构和功能改变有关。支架内血栓形成和支架内再狭窄是PCI术后复发心绞痛的罕见原因,而其他冠脉结构性原因还包括冠脉病变进展、冠脉不完全性血运重建、弥漫性动脉粥样硬化、心肌桥和冠脉夹层。心外膜冠脉的血管舒缩功能障碍和冠脉微血管功能障碍(CMD)是PCI术后持续性或复发性心绞痛的主要功能性原因。PCI术后心绞痛患者通过复查冠脉造影可以明确上述冠脉结构性原因。然而,部分PCI术后心绞痛患者复查冠脉造影未见明显异常,应警惕冠脉功能性原因。Ong等通过冠脉内注射乙酰胆碱(Ach)诱导心外膜冠脉血管痉挛,可再现PCI术后类似的心绞痛症状,表明心外膜冠脉血管收缩在PCI术后持续性或复发性心绞痛中机制作用。另一项对PCI术后复发性心绞痛患者的研究显示,与PCI术后无心绞痛的患者相比,静脉注射腺苷(140 μg/kg/min)后,冠状动脉血流量(CBF)明显减少,微血管阻力指数(IMR)增加,表明冠脉微循环的内皮依赖性血管舒张功能受损,提出CMD是导致PCI术后持续性或复发性心绞痛的重要原因。总体而言,这些冠脉血管功能性障碍可导致大约50%的PCI术后心绞痛,但具体机制尚不清楚,也缺乏前瞻性研究。


  临床上,对于PCI术后持续性或复发性心绞痛的诊断评估方法主要有:1,非侵入性诊断检查;2,侵入性诊断检查。ESC稳定性阻塞性冠心病指南建议,对于PCI术后持续性或复发性心绞痛患者,随访时进行负荷试验,最好是与影像结合的负荷试验(I类推荐,C级证据)。因此,在大多数情况下,无创压力测试是PCI术后心绞痛患者的首选诊断评估方法。心电图负荷试验单独应用于PCI术后心绞痛仍存在争议,因为阻塞性CAD和心外膜血管收缩、CMD均能导致心电图负荷试验结果异常。此外,负荷超声心动图(运动或药物激发)、单光子发射断层扫描(SPECT)和心脏磁共振均可以用于区分心外膜血管收缩或CMD引起的心肌缺血。ESC稳定性阻塞性冠心病指南建议,对于无创压力测试检查显示缺血高危的临床稳定的PCI术后患者,进行冠脉造影是有必要的(I类推荐,C级证据),但高危PCI术后患者的冠脉造影阈值可能会降低(IIb类推荐,C级证据)。此外,考虑到非侵入性检查的阴性预测价值有限,对于特别是○1当患者病史强烈支持PCI术后心绞痛复发和○2静息时发作心绞痛且接受了最佳的药物治疗及阴性的非侵入性检查时,可直接接受冠脉造影检查以阐明PCI术后心绞痛的原因。既往研究已证明,侵入性冠脉内给药激发试验(如Ach或麦角新碱)对于诊断心外膜冠脉收缩功能是有效且安全的。冠脉血流储备和微血管阻力测定有助于诊断CMD。


  虽然目前尚无关于PCI术后持续性或复发性心绞痛诊治的随机对照试验,但鉴于PCI术后心绞痛的高发生率,因此临床上还是需要实践指南的。临床上仅凭借症状评估常不足以确定PCI术后持续性或复发性心绞痛的具体原因。心外膜血管痉挛性心绞痛的唯一显著征象是静息时心绞痛,经常发生在夜间,无运动耐力下降;而CMD性心绞痛的唯一显著征象是持续性胸痛,对硝酸酯类药物不会产生立即反应。Crea F等提供了一种诊断流程,可以帮助评估这种情况下的患者(如下图)。

PCI术后持续性或复发性心绞痛患者的诊断流程图


  备注:颜色编码:症状为黄色,诊断工具为紫色,诊断结果为绿色,治疗建议为红色。Ach,乙酰胆碱;CFR,冠状动脉血流储备;Ergo,马来酸麦角新碱;FFR,血流储备分数;IMR,微血管阻力指数;NHPR,非充血时压力比值;RWMA,阶段性室壁运动异常。


  在当前临床实践中,PCI术后持续性或复发性心绞痛患者的临床需求尚未得到满足。临床研究表明,PCI可能仅改善部分冠心病患者心绞痛。最近一项研究表明,在首次PCI住院期间对外周动脉内皮功能进行简单的非侵入性评估,可预测随访期间PCI术后持续性或复发性心绞痛存在与否,这意味着改善内皮功能障碍的治疗对PCI术后持续性或复发性心绞痛患者可能是有益的。心外膜冠脉阻塞性CAD患者存在活动时心绞痛,再次PCI治疗可能有用。当排除阻塞性CAD时,PCI术后持续性或复发性心绞痛可能是由于微血管阻力指数增加、心外膜血管或微血管痉挛引起冠脉血管功能障碍所致,或两者兼而有之。钙离子拮抗剂(CCB)和硝酸酯类药物可以有效缓解心外膜血管痉挛。然而,迄今为止,CMD的治疗都是经验性的,尚缺乏针对CMD的有效治疗方法。综合以来,治疗CMD的药物主要有:β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔等)、钾通道开放剂(尼可地尔)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI,如依那普利、贝那普利等)、他汀类药(瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等)、钙通道阻滞剂(CCB,维拉帕米、地尔硫卓等)、硝酸酯类药(硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等)、前列地尔、雷诺嗪、三环类抗抑郁药(丙米嗪)、雌激素、中成药(麝香保心丸、通心络胶囊等)等。


  总之,PCI术后持续性或复发性心绞痛是一种常见但被忽视的临床综合征。虽然目前关于PCI的指南并未完全解决持续性或复发性心绞痛的问题,但将来这个问题肯定会得到解决。


参考文献(略)


    2019/9/29 16:33:51     访问数:250
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