超声造影技术在EVAR术后内漏诊治中的应用

  腹主动脉腔内修复术(EVAR)治疗腹主动脉扩张疾病具有创伤小, 痛苦少, 术后30 天死亡率低, 住院时间短 , 出血和输血量少, 术后心、肺并发症少, 术后恢复快等优点。随着EVAR 技术的成熟及移植物的改进, 目前EVAR 已成为腹主动脉疾病腔内治疗的首选方法。但是随着时间的延长,EVAR手术并未表现出优于传统手术的远期疗效,究其原因,术后出现的内漏是影响手术远期疗效的最常见因素。EVAR术后内漏的发生是导致动脉瘤瘤体继续增大、甚至破裂,以及需要再次干预治疗的最主要原因。


  内漏是指腹主动脉瘤腔内修复术后瘤腔内出现持续存在血流灌注的情况,即原本应该被隔绝和旷置的动脉瘤腔仍然和循环系统相通,使得EVAR术后的患者面临着动脉瘤腔持续生长甚至破裂的风险。内漏的分型有多种, 其中应用最多的是White 等的分型: ①Ⅰ 型内漏。支架近端和远端锚定区与自体血管无法紧密贴合而产生的内漏。②Ⅱ 型内漏。来自分支动脉的返流, 血液流经肠系膜下动脉、腰动脉、髂内动脉、骶正中动脉等侧支动脉返流瘤腔内。③Ⅲ 型内漏。支架之间的结合处无法紧密贴合而形成的内漏, ④Ⅳ型内漏。支架外覆的人造血管编织物缝隙形成的渗漏。⑤ Ⅴ 型内漏 。EVAR 后瘤腔内出现持续性或复发性压力增大的情况, 而常规影像检查未发现内漏征象者。


  内漏诊断主要依靠各种影像检查, 如数字减影血管造影DSA、CTA 、磁共振血管造影MRA、彩色多普勒超声等, 但是每种检查方法各有利弊。由于DSA 是有创检查,一般不作为后期内漏的诊断性检查手段。增强C T 扫描是目前EVAR 后随访检查的“ 金标准” 手段, 对内漏的诊断敏感度高于动脉造影。但CTA只提供静态的影像, 可因造影剂经肠系膜下动脉、腰动脉或其他较小的侧支延迟进入瘤体, 从而造成Ⅱ 型内漏的漏诊。超声对内漏的诊断价值日益受到重视, 与CTA 相比具有无创、便携、可以重复操作等优势;但与CTA 比较其缺点是不适合肥胖患者, 受肠道积气和检查者技术水平影响较大。MRA由于对于金属植入物的限制,临床应用较少。


  目前EVAR术后内漏的诊治依然存在不少的困境。困境之一:低流量、低流速的内漏容易误诊。现有的检查手段发现典型的明显内漏都没有问题,但对于低流量、低流速的内漏,目前的CTA、MRA、DSA、普通超声等检查敏感性大大降低。临床上有不少EVAR术后瘤体仍在继续增大的患者,CTA扫描却看不到明显内漏,但其实是低流量低流速的II型内漏。困境二:无常规入路的II型内漏栓塞。临床上碰到不少II型内漏,以腰动脉、骶正中动脉来源为主,常规的动脉入路无法到达内漏血管,栓塞非常困难。困境三:经分支动脉栓塞后,II型内漏复发率高。II型内漏常常有多个回流血管,常规的经皮分支动脉入路栓塞,往往只能栓塞部分分支,内漏容易复发。


  超声造影( contrast-enhanced ultrasound,CEUS) 是一种新的超声诊断技术,其利用超声造影剂和新型显像技术令血池显像。该技术应用微泡的非线性声学效应来进一步提高灰阶成像的空间分辨率和对比分辨率,从而利于评估低速微循环血流灌注状态。超声造影技术的优点:1. 造影剂为惰性气体微泡,无毒性,无需皮试,不影响肝肾功能,副反应少而轻;2. 超声检查便捷,经济,可短时间多次检查;3.适合肾功能不全、碘过敏等不适合CTA检查的患者。


  鉴于超声造影技术的优点,我们中心将其应用于EVAR术后内漏的诊断和治疗,尤其是那些复杂的II型内漏,其优势十分明显,可以给以上提到的诊治困境提供较好的解决方案。其优势主要有以下三点:1. 超声造影可以动态检测内漏血流,发现低流量低流速内漏,提高内漏诊断率,并且有利于判断内漏来源和分型;2.对于无入路的II型内漏,可以超声造影定位并引导直接经皮穿刺进行栓塞;3.对于有多个回流血管的内漏,通过超声造影定位直接穿刺瘤腔进行栓塞,大大提高栓塞成功率,减少内漏复发。


附本中心治疗的典型病例一例:

 

图一:AAA, EVAR术后7年,腹痛,瘤体持续增大,渗出明显,提示破裂,但CTA未见明显内漏血流。

 

图二:超声造影发现II内漏(图中曲线处)

 

图三:超声造影引导下直接经皮穿刺瘤腔并造影证实

 

图四:经皮直接瘤腔内栓塞


    2019/9/29 10:51:03     访问数:270
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