青少年睡眠健康及常见睡眠障碍

  睡眠时间在每天的占比约为1/3,睡眠对于儿童青少年的重要性并不仅仅体现在单纯时间占比高上,越来越多的研究揭示了睡眠对于儿童青少年的神经心理发育、体格生长、行为情绪甚至代谢功能产生的显著影响[1]。然而,青少年睡眠不足已经成为一个全球性问题,相应的睡眠问题也越来越突出。据调查,青少年的平均睡眠时间是7~7.25 h,而目前这一年龄段的推荐睡眠时间是8~10 h[2]。青少年睡眠不足与内在生物钟的发育变化及外在社会和环境的要求有关。青春期开始以后,人体的生物钟会逐渐延后2 h,加之社会及学校课业压力,青少年就寝时间倾向延迟。但另一方面,青少年因为较早的上学时间,很多在早上6:00前就起床了,因此处于慢性睡眠不足的状态。


  除了广泛的睡眠不足外,青少年还容易出现各种睡眠障碍,其中常见的是失眠和睡眠时相延迟障碍(delayed sleep-wake phase disorder,DSWPD)。现重点介绍青少年失眠和睡眠时相延迟障碍的原因、症状表现、评估诊断,以及治疗方法,希望为儿科临床实践提供参考,提高儿科专业人员对青少年睡眠障碍的临床诊治能力。


一、失眠


  失眠指在适当的睡眠机会和睡眠环境下,对睡眠时间和(或)睡眠质量感到不满足,并且影响日间功能的一种主观体验[3]。失眠是青少年最常见的睡眠问题,发病率随年龄增长而增加。失眠可以是由于外界应激事件导致的暂时情况,但通常是慢性持续存在。失眠可以是由其他睡眠障碍引起的一个症状,如不宁腿综合征等均可以引起失眠。如果失眠不是由于其他睡眠障碍、躯体或心理疾病所导致的,那就可以认为是原发性失眠。


  1.失眠的原因:

  青少年失眠的原因众多,包括生理性的节律推迟、躯体疾病、心理或情绪障碍,也可由家庭社会因素以及不良睡眠卫生习惯导致。青春期开始以后,人体的生物钟逐渐延后2 h,这也就意味着原先21:00睡觉的孩子要到23:00才能睡着,如就寝时间安排过早,则会出现入睡困难。促发和维持青少年失眠的最常见因素是不良睡眠卫生习惯,如不睡觉的时候经常躺在床上,白天午睡时间过长,每天作息时间不固定,睡前过度兴奋以及屏幕暴露等。青少年失眠的另一个常见原因是不良的心理暗示,如"我今天晚上可能又睡不着了""今晚睡不着,明天考试肯定通不过"。此外,嘈杂的环境因素,巨大的社会和学校压力,以及神经系统和躯体疾病也是青少年失眠的重要影响因素。


  2.失眠的症状:

  失眠患者的基本主诉是睡眠起始困难、睡眠维持困难或兼而有之。睡眠维持困难包括夜间醒来很难再次入睡以及早晨醒来时间远早于期望的起床时间。青少年睡眠起始困难发生的比例较高,早醒的比例相对较少。此外,失眠患者通常伴有不同程度的日常功能受损症状,包括疲劳、白天嗜睡、注意力和记忆力下降、易激惹或情绪低落等。


  3.失眠的评估和诊断:

  目前没有针对失眠的特异性实验室诊断方法,所以诊断主要依靠详细采集病史。常见的辅助检查包括主观睡眠评估(睡眠日记、量表)。如果不伴有其他睡眠障碍,多导睡眠监测并不适用于失眠的诊断。青少年的睡眠标准化量表有儿童睡眠习惯问卷(children′s sleep habits questionnaire,CSHQ),失眠严重指数(insomnia severity index,ISI)以及儿童睡眠紊乱量表(sleep disturbance scale for children,SDSC)等。在评估和诊断青少年失眠时应注意以下方面(1)理想情况下,应综合采用自评和家长评定的筛查问卷、临床访谈、睡眠日志,以及其他睡眠测评工具;(2)有需要的话可进行生理检查,确定可引起失眠的过敏、呼吸问题,或慢性疾病;(3)如果怀疑存在睡眠时相延迟综合障碍,则最好能评估弱光褪黑素启动(dim light melatonin onset,DLMO),因为可能需要补充外源性褪黑素。青少年失眠的诊断主要是依据美国精神疾病诊断手册第5版(DSM-5)和国际睡眠障碍分类标准第3版(ICSD-3)的标准进行[4,5]。


  DSM-5失眠诊断标准:(1)最主要的主诉是对睡眠时长不足或质量差,且与以下一项或多项症状有关。①入睡困难(在儿童,可能表现为没有看护者帮助就难以入睡);②睡眠维持困难,特征是频繁的觉醒或者醒来后再入睡困难(在儿童,可能表现为没有看护者干预就难以再入睡);③早醒,且醒后不能再次入睡。(2)睡眠紊乱引起临床上的显著焦虑,或造成社交、职业、教育、学术、行为或其他重要方面的功能受损。(3)睡眠困难每周至少有3次。(4)睡眠困难持续至少3个月。(5)即使有充足的睡眠机会,仍存在睡眠困难。(6)睡眠紊乱不能由其他睡眠-觉醒疾病更好地解释,或特定发生在另一种睡眠-觉醒疾病的病程中(如发作性睡病、呼吸相关睡眠障碍、昼夜节律睡眠障碍、异态睡眠)。(7)失眠不可归因于药物产生的生理反应(药物滥用、治疗)。(8)共存的精神障碍和疾病状态不能充分解释主要的失眠主诉。


  4.失眠的治疗方法:

  治疗失眠是一个不断学习的过程,需要青少年的主动参与,付出努力并且要有足够的耐心,而主要的治疗方法是失眠的认知行为(CBT-I)[6],一般不建议药物治疗。青少年CBT-I的常用技术概述如下。(1)良好的睡眠习惯是治疗失眠的基础,它包括每天保持固定的作息时间;睡前避免喝咖啡、吸烟、剧烈运动等;卧室的环境应该是安静、舒适、黑暗并且室温稍低;从睡眠中醒来时避免看钟表。(2)帮助儿童建立一套固定顺序、愉快、安静的睡前程序,为睡眠做好准备。可暂时推迟儿童的就寝时间,以便能在希望的时间内睡着,随后按照一定时间表(如15 min)逐渐将就寝时间提前。如果儿童不能在希望的时间内睡着,就让儿童起床,在安静平和的环境下,儿童想睡了再上床。(3)事先对儿童夜醒规律进行详细记录,然后在常规夜醒前15~30 min,轻拍唤醒儿童,再让其重新入睡,从而使常规夜醒不再出现。(4)通过对家长进行宣传教育预防睡眠问题的发生,这通常要与其他行为治疗技术结合使用。(5)指导儿童或家长调整失眠有关的消极思维,改变对睡眠的想法。失眠的孩子通常都会对睡眠有负面的想法,所以必须要以积极的态度对待睡眠。例如以前想着"我今晚又睡不着了",现在应该想着"我今晚上床睡觉前会很放松",或"睡不着也没有太大关系"。(6)教会孩子放松的方法,例如在入睡前深呼吸,想象平静的画面(如平静的海面等),或者想一些有趣轻松的事情。(7)限制儿童卧床时间,每天在床上的时间就是每天晚上睡觉的时间,也就是非常困了才上床睡觉,醒了就起床,使卧床时间尽量接近实际睡眠时间,提高睡眠效率。一旦建立了这个规律,就开始逐渐提前睡觉的时间,每次提前15 min,直到调整到治疗的目标时间。(8)刺激控制疗法是基于条件反射原理,指导患儿确立正确的睡眠与床及卧室间的反射联系,建立稳定的睡眠觉醒规律。告知患儿只有感到瞌睡并且能睡着时才上床,若在20 min内不能入睡,则起床在另一处偏暗的环境中做一些放松的活动,直至瞌睡时再上床,此过程可重复进行,早上定时起床。


二、睡眠时相延迟障碍


  睡眠时相延迟障碍通常在青春期起病,是青少年中较为常见的一类睡眠障碍,特别容易与失眠混淆[4]。


  睡眠时相延迟障碍是一种昼夜节律紊乱,表现为个体倾向的睡眠-觉醒时间显著而持久的延迟,同周围环境的要求相冲突,从而引起失眠的症状,严重的白天嗜睡以及学习和行为问题。青少年最常见的是睡眠觉醒节律(内在生物钟)向后推迟2 h或以上。


  1.睡眠时相延迟障碍的原因:

  睡眠时相延迟障碍通常在青春期比较明显,但是可以开始于儿童期,很少在30岁以后才出现症状。尽管引起这一障碍的原因还不是很清楚,但被认为与青春期开始的生物钟发育变化有一定关系。通常在青春期开始后,人体的生物钟会逐渐延后2 h,但睡眠时相延迟障碍的青少年将会延后更多时间。如果在儿童期上床时间就已较晚,那在青春期的生物钟变化会使上床时间变得更晚。这种生物钟的变化并不是孩子的故意行为,而是一种生理现象,但是很多青少年会因此而被认为不听话,或脾气坏。大约7%左右的青少年患有睡眠时相延迟综合征,所以这是一个较为普遍的问题。


  2.睡眠时相延迟障碍的症状[7]:

  (1)白天嗜睡。因为晚上睡得晚,而早上上学又要起得早,所以这些患儿会因为睡眠不足而出现白天困倦,想睡觉的症状。(2)不能在应该上床睡觉的时间睡着。尽管患儿也希望在正常睡觉时间可以入睡,但是通常他们呆在床上无法睡着。如果是按照推迟的睡觉时间让其入睡,那患儿可以很快入睡。(3)不能在应该醒来的时间起床。由于入睡时间晚,很多患儿早晨都无法按时起床去上学。(4)没有其他的睡眠问题的主诉。因为患儿只是生物钟的推迟,所以一旦他们入睡后,睡眠质量还是非常好,没有频繁的夜醒或其他症状。如果在假日给他们充足的时间睡觉,那患儿通常都没有白天嗜睡的情况。(5)其他白天症状。有的患儿会因为有白天嗜睡,或上学迟到等情况而出现抑郁或其他行为问题。此外也有一些患儿会有厌学症。


  3.睡眠时相延迟障碍的评估和诊断:

  与失眠相似,青少年睡眠时相延迟障碍的评估也可采用睡眠日记、睡眠量表(如清晨型和夜晚型问卷自评量表,MEQ-SA)以及手表式身体活动记录仪。此外,弱光褪黑素启动是睡眠时相延迟障碍的实验室重要评估方法。睡眠时相延迟障碍的诊断标准,(1)入睡和觉醒时间显著地晚于自己期望或者被要求的时间,患者或者其监护人长期反复抱怨入睡及觉醒困难。(2)症状持续至少3个月。(3)一旦患者有条件以自己的睡眠规律入睡,与其年龄相当的睡眠质量和睡眠时长都将改善,并且可以长期维持这种时相延迟的24 h睡眠-觉醒模式。(4)监测睡眠日志及活动记录仪至少7 d(最好14 d,包括工作/学习日和休息日)以显示习惯性入睡延迟。(5)排除其他相关睡眠疾病及并发疾病,药物相关或神经性疾病,精神疾病,药物及物质滥用。

 

  4.睡眠时相延迟障碍的治疗:
  睡眠时相延迟障碍的治疗相对比较困难,需要得到患者的充分配合和支持。治疗的最终目标是把患者的生物钟调整到正常的作息时间上来。调整生物节律开始时并不困难,困难的是维持这种已经调整好的节律。治疗的方法通常包括[8]:(1)良好的睡眠习惯。对于睡眠时相延迟障碍的孩子良好的睡眠习惯显得尤为重要,包括每天规律的上床睡觉及起床时间,避免喝咖啡、吸烟等;卧室的环境应该是安静、舒适、黑暗并且室温稍低些;入睡前的活动应该是比较平和,有助于睡眠的,不应该在睡觉前玩电脑游戏或看电视等。(2)调整生物钟。调整生物钟的方法通常有两种,即持续几天提前或推迟上床睡觉时间。如果孩子目前上床睡觉的时间比治疗目标时间晚2 h之内,可以采用提前睡觉时间的方法。如果孩子通常的睡觉时间为晚上12:30,那可以先提前15 min,也就是12:15睡觉,保持这个时间1~2个晚上;然后再提前15 min 1~2个晚上,依此类推,直到提前到目标时间。对于孩子目前上床睡觉时间比治疗目标时间晚3 h以上的,通常提前睡觉时间的方法都难以奏效,所以采用推迟睡觉时间的方法,每1~2个晚上推迟上床时间2~3 h。例如孩子平时要2:00睡觉,则先将睡觉时间推迟到4:00,然后持续1~2 d,再推迟到早上6:00,依此类推,直到把时间调整到目标时间晚上10:30。对于患有睡眠时相延迟障碍的孩子来说,把睡觉时间往后推迟要比往前提容易的多。一旦经过调整达到了目标作息时间,就需要坚持保持作息时间稳定。有时一个晚上的规律打乱,也可能导致生物钟重新回到原来的规律。这通常需要坚持几个月,生物钟才会相对稳定。(3)光照疗法。在早上让孩子有20~30 min的时间接触到非常亮的光,而在晚上要尽量把光线调暗。早上的亮光可以帮助孩子调整内在的生物钟。

 


三、青少年睡眠健康教育


  青少年因为睡眠习惯不良而导致的睡眠质量差的情况很普遍,因此培养良好的睡眠习惯对青少年健康至关重要,主要包括以下方面:(1)首先要做到睡眠规律。每天上床和起床的时间应该保持一致,平时和周末的晚上睡觉时间差异不应该超过1 h。(2)尽量不要在周末"补觉",这样会加重入睡问题;如果感觉白天特别困倦,可以在午饭后睡30~45 min,午睡过久会影响晚上入睡。(3)每天有一定的户外活动,尤其在早晨接受阳光照射有助于调节生物钟,提高睡眠质量。(4)卧室应该是安静、黑暗和舒适的。室内温度应该控制在23 ℃;床只是用来睡觉的,不要在床上看书,听音乐。(5)建立入睡前常规。每晚睡觉前30~60 min应该是比较放松、安静的时间,可以看书、听舒缓的音乐,帮助你的身体和大脑放松准备睡觉。(6)不要在睡觉前30 min内看电视、做功课、运动或参与比较兴奋的活动。晚上不要饿着肚子睡觉,可以在睡觉前吃一些点心,但不要在睡觉前1 h内吃很多东西,这样会使睡眠不安;下午及晚上都应该避免摄入含有咖啡因的食物,如咖啡、茶、可乐以及巧克力等。


  总之,青少年睡眠不足普遍存在,而睡眠障碍,特别是失眠和睡眠时相延迟障碍也较为常见,对青少年的身心健康、学业表现和生活质量等均可造成广泛而显著损害。因此,应当大力宣传教育青少年建立规律的作息安排和良好的睡眠卫生习惯,在临床上采用适宜的工具评估和诊断青少年的睡眠障碍,并提供具有循证依据的治疗,促进青少年睡眠健康。


参考文献(略)


文章来源于公众号:中华儿科杂志2019,57(9):733-736


    2019/9/27 21:59:16     访问数:135
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