难治性冠脉痉挛用了激素才好起来

作者:程震锋[1] 
单位:浙江省湖州市中心医院[1]

【病例】

  患者,女性,30余岁,既往有支气管哮喘和鼻息肉病史。


  因胸痛、心电图ST抬高和突发心脏骤停至我院急诊室。心肺复苏后启动急诊冠脉造影,造影发现三支血管重度狭窄,冠脉内给予硝酸甘油后狭窄完全消失。诊断为“冠脉痉挛”,处方了地尔硫卓和硝酸甘油,并植入ICD。


  2个月后患者再次发生同样症状,被送到了另外一家医院。ICD检查没有放电,由于没有携带医疗记录,患者立即到导管室行冠脉造影,仍发现冠脉三支血管严重痉挛,冠脉内硝酸甘油注射后恢复正常(下图)。加用了维拉帕米和他汀治疗。


  4个月后,患者昏迷再次送到我院,心电图示无心跳,ICD起搏脉冲也未能比例出QRS波。心肺复苏10分钟心率不能恢复,结合冠脉痉挛病史,开始静脉注射硝酸甘油,5分钟后恢复为50次/分的窦性心率,脉搏可触及。


  尽管使用了单硝酸异山梨酯、氨氯地平、地尔硫卓和苯二氮卓类药物,患者在CCU又发了一次心脏骤停和多次无症状ST变化。射血分数降至了30%。


接下来怎么办?

作者选择了糖皮质激素治疗


  冠脉痉挛常用长效的硝酸酯类和钙拮抗剂来预防,他汀、可乐定和Rho激酶抑制剂也可能有益。最近大样本的研究还推荐心跳骤停幸存者植入ICD进行二级预防,但该患者冠脉痉挛导致心脏骤停时心脏起搏也无效。


  2015年心肺复苏AHA指南推荐可卡因诱导的冠脉痉挛复苏中可以使用硝酸酯类。


  该患者有支气管哮喘和鼻息肉病史,因此选择了糖皮质激素治疗,静脉地塞米松针8mg,tid。结果患者冠脉痉挛不发了,出院带药:氨氯地平片 10mg/d,单硝酸异山梨酯缓释片 60mg bid,强的松片 5mg qd,硝酸甘油片备用。


  作者在此之前有8个用糖皮质激素预防冠脉痉挛的病例,其中7例患有支气管哮喘,1例有嗜酸细胞增多症。


  Kounis 综合征是一种与过敏相关的ST段抬高急性冠脉综合征,包括过敏性心绞痛和过敏性心肌梗死。所以有些冠脉痉挛的患者可能与过敏有关,激素治疗有效。


  本例患者随访18个月,除了用一次硝酸甘油气雾剂外,没有症状发作。射血分数也恢复到55%。


【晨读感悟】

  我们遇到过冠脉痉挛频繁发作的患者,尽管联合药物都用到了很大的剂量。冠脉痉挛频繁发生除外了可卡因诱发,还需要询问是否有过敏病史,甚至蜜蜂蛰伤等。一旦考虑到过敏因素,可以对这类患者行激素治疗。


  原文:DOI:10.1001/jamacardio.2019.1667


文章来源于公众号:震锋晨读


    2019/9/27 21:30:30     访问数:282
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