重视基层医生对急性胰腺炎的规范化诊治

作者:何文华[1] 祝荫[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]

  急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一种常见的消化系统疾病,在全球各国家的发病率均在升高,原因可能与肥胖和胆石症发生率上升有关[1]。在美国,AP的发病率为5~30例/10万人,每年因AP入院的患者数达275 000例。在我国,随着生活水平的提高,人群中血脂异常的患病率越来越高[2],相应地,高甘油三酯血症导致的AP(hypertriglyceridemic pancreatitis,HTGP)发病率在快速升高[2]。虽然目前尚无我国全国范围AP发病率的流行病学调查,但笔者所在的胰腺中心近10年每年收治的AP患者从300余例增至1 100余例,一定程度上反映了其发病率上升的趋势。虽然大多数AP患者病情严重程度较轻微,但约20%会出现器官功能衰竭,因器官功能衰竭持续不缓解而进展为重症AP(severe acute pancreatitis,SAP)的患者病死率高达30%[3]。


  在AP病程的早期,及时诊断和积极治疗是阻止病情进展的关键。社区卫生服务中心、卫生院等常常是多数AP患者的首诊医疗机构,及早诊断AP并进行积极的早期干预,或准确判断病情而尽快转诊,对改善患者预后至关重要。另外,基层医疗卫生机构的医生在对患者进行健康教育、预防AP发生、复发等方面也应发挥重要作用。当前部分基层医疗卫生机构在AP诊治方面不够规范,甚至存在一些误区。为此,中华医学会组织编制了《急性胰腺炎基层诊疗指南》,期望进一步规范基层医疗卫生机构医务人员对AP的诊治。


一、重视学习新的AP诊疗知识

  1992年亚特兰大会议制定的AP诊断分类标准曾是本病诊治的基石。随着对疾病的研究进展、影像学技术的提高以及介入、内镜、腹腔镜手术等微创治疗技术的日新月异,2012年国际上对AP诊断分类标准进行了修订[4],之后不断有新的诊治指南发表[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14],我国多个学科也颁布了AP诊治指南和共识[15,16],这些文件对规范AP临床诊治有重要指导作用。

 

  虽然修订版的亚特兰大分类等指南发布距今已有6年,但部分基层医生仍对AP新的诊断分类标准不熟悉,对AP病情严重度的评估能力不足,对局部并发症的理解上存在一些概念混淆,比如将"包裹性坏死"混淆为"胰腺假性囊肿"等。因此,有必要制定适合基层全科医生的诊治指南。我们综合了近6年来国内外指南的新观点,并在消化病学和全科医学专家组中反复进行讨论,最终编制了内容更为全面、系统的《急性胰腺炎基层诊疗指南(2019年)》,同时制定了符合基层医生临床实践需求、更简洁易懂的实践版,力求科学、创新、实用,以提高基层全科医生诊疗水平。


二、重视早期诊断AP

  AP发病最初24 h是治疗的黄金时间,早期及时诊断、积极治疗是阻止病情进展的关键。国内外一致采用的AP诊断标准是符合以下3个特点中的任意2个:①腹痛符合AP特征(急性发作的持续性上腹或左上腹痛);②血清淀粉酶或脂肪酶>正常上限3倍;③影像学检查显示胰腺炎改变。虽然AP诊断标准不复杂,但如果发病时症状不典型容易延误诊断[17]。部分基层医院由于条件所限不能行淀粉酶和CT检查,易延误早期诊断[18]。


  轻症AP患者发病早期行腹部CT检查,约有15%的患者无明显异常。血淀粉酶升高有时间限制且存在假阴性可能,检测时间如果过早或过晚,结果均可表现为正常。因此,对可疑AP患者仅根据早期血淀粉酶检测结果正常就排除胰腺炎,可能会错过早期诊断[19]。部分急性出血坏死性胰腺炎因胰腺组织大量坏死,淀粉酶可不升高甚至低于正常水平。而"假性胰酶(血淀粉酶、脂肪酶)正常"是HTGP的临床特点,这与血清甘油三酯极高,干扰了淀粉酶和脂肪酶的检测有关。据统计,50%以上的HTGP患者入院时血淀粉酶和脂肪酶水平正常或接近正常[20,21],这增加了早期诊断HTGP的难度。此外,肾功能不全、唾液腺疾病、急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、消化性溃疡、妇科疾病等均可引起淀粉酶升高[22],但一般不超过正常上限3倍。尿淀粉酶的检测结果受尿量的影响较大,对AP的诊断和病情评估均不可靠,因此对AP临床诊治无参考价值。


三、重视鉴别诊断,避免漏诊、误诊

  如前所述,由于一些原因导致不但不能早期及时诊断AP,还可能误诊为其他疾病[17],从而失去治疗抢救患者的最佳时机。当患者出现腹痛伴黄疸、发热时,易诊断为胆囊炎、胆石症。胆石症本身就是AP的第一大病因,当上腹痛由阵发性转为持续性时,应进一步监测血淀粉酶,必要时行胰腺CT或超声检查。AP患者初始以上腹痛为主,如果出现大量胰周渗液时可顺右结肠旁沟流至右下腹,可表现为转移性右下腹痛,易误诊为急性阑尾炎,通常AP患者的上腹压痛较右下腹更为明显,影像学检查特别是CT有助于鉴别。消化性溃疡穿孔的腹痛程度与AP相似,且常有血淀粉酶升高,如为腹膜后穿孔,X线透视常无膈下游离气体,导致两者鉴别有一定困难;但消化道穿孔后的腹膜刺激征更明显,呈板状腹,CT能发现常规X线透视及摄片无膈下游离积气时的胃十二指肠穿孔。重症AP患者常伴有麻痹性肠梗阻,且停止排便。机械性杨梗阻因腹痛呈阵发性,肠鸣音亢进易鉴别。当其他原因如缺血性肠病、脓毒症引起麻痹性肠梗阻时易误诊,要通过临床相关症状以及血淀粉酶、脂肪酶和CT检查来与AP进行鉴别诊断。老年人由于痛觉减退,AP症状常不典型[23]。部分老年AP患者就诊时表现为腹胀、纳差、上腹不适而被误诊为功能性消化不良。如果体检腹部有明显压痛甚至反跳痛时,应检测血淀粉酶,行腹部超声或CT等检查除外AP。老年人常有冠状动脉粥样硬化性心脏病,AP发病后可加重基础疾病,可以循环衰竭为主要表现,易误诊为急性心肌梗死,此时,可首先通过血肌钙蛋白、血淀粉酶、心电图、腹部超声早期鉴别,病情稳定后可行CT等影像学检查进一步明确诊断。


四、重视对AP患者的病情评估

  AP的病情演变是一个动态过程。临床上大多数患者为轻症AP(mild acute pancreatitis,MAP),通过禁食、补液、经口饮食等治疗后,1周左右即可痊愈。但有30%患者是以胰腺坏死和器官衰竭为特征的重症AP,治疗棘手,住院时间长,病死率达30%[3]。基层医疗卫生机构难以处理病情严重的重症AP患者,因此,基层医生应掌握评估病情的方法,早期识别可能重症化的患者,及时转诊到有重症监护病房的胰腺中心进行综合救治,以改善患者预后、降低病死率[24]。既往国内外指南将急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)≥8分、Ranson评分≥3分、CT严重指数(CT severity index,CTSI)≥3分等作为早期预测重症AP的方法。然而这些评分计算复杂,不适合基层医生使用,而且发病3 d内的CT检查结果也不能准确反映病情严重程度。建议发病早期的患者应监测生命体征(血压、脉博、心率、呼吸频率)和尿量的变化,定期复查血常规、血生化,病情加重时监测腹内压、血气分析。在此基础上,推荐使用2013年美国胃肠病学会推荐的重症化风险的临床评估指标[5,25,26][见《急性胰腺炎基层诊疗指南(2019年)》表3],该表评估简便,初诊评估符合13项指标中任一指标即有发展为重症AP的风险,应建议向综合医院转诊,后者应具备重症医学科(ICU)、超声内镜(EUS)、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)、介入等诊治能力,能处理器官衰竭和后期的胰腺坏死感染。


五、重视早期规范治疗AP

  1.早期液体复苏被国内外指南推荐为发病24 h内最关键的治疗。及时恢复灌注将阻止胰腺因缺血而坏死,减少肠道、肾脏等器官损伤。由于大部分患者在基层医疗卫生机构初诊,因此,基层医生在早期规范化治疗、阻止AP病情加重方面起关键作用。笔者所在单位接诊的基层医疗卫生机构转诊来的AP患者,多存在不同程度的低容量休克、代谢性酸中毒,主要原因在于早期补液量不足。近年研究表明,即使是轻症AP患者也应在发病早期进行积极的液体复苏[25,26],但需动态评估输液是否达标,对有慢性心功能不全或肾衰竭患者应限液、限速。


  2.AP患者的腹部胀痛很大程度与胃肠道麻痹有关,对有明显腹胀者采取胃肠减压、灌肠、通便治疗,排便后腹痛往往会明显减轻,但应避免使用阿托品、山莨菪碱等解痉止痛药,以避免加重肠麻痹。


  3.轻症AP患者症状缓解后即可以尝试经口进食,1周后仍不能恢复饮食则需经鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养。在基层医疗卫生机构,常见的误区是等待患者血清淀粉酶降至正常后才恢复进食,这是不必要的。长期禁食会使肠黏膜萎缩、肠黏膜通透性增加,导致细菌移位,增加感染率。


  4.AP早期通常是无菌性炎症反应,不应常规使用抗菌药物。即使是重症AP患者,我国指南也不建议常规预防性使用抗菌药物,因早期预防使用抗菌药物易导致耐药,增加继发真菌感染的风险,增加医疗费用。对于明确有感染病灶的可以合理使用抗菌药物,如胆源性胰腺炎常合并胆道感染,可针对革兰阴性菌选用第3代头孢菌素。考虑存在感染性胰腺坏死的患者,可选用第3代头孢菌素联合甲硝唑或喹诺酮类抗菌药物,并及时转诊。


  5.轻症AP无需使用生长抑素类药物,可用质子泵抑制剂(或H2受体拮抗剂)通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,还可以预防应激性溃疡的发生,但疗程不宜过长;长期使用质子泵抑制剂类药物可导致胃肠道营养物质吸收异常、肺部感染、消化道黏膜病变、骨折等多种风险增加。


六、基层医生是预防AP的主力军

  我国AP发生率呈升高趋势,各级医疗卫生机构都应重视AP的预防。与患者关系密切的广大基层医生是开展健康宣教、预防AP的主力军,可以通过健康教育控制病因从而降低AP的发病率。胆石症、高甘油三酯血症和酒精是我国导致AP的三大病因。基层医生健康教育的内容包括:对于轻症胆源性AP患者,如有胆囊结石应建议患者住院期间切除胆囊,合并胆总管结石若不能自行排出,应在内镜下取石;HTGP多发生于中青年男性,有肥胖、饮酒嗜好、糖尿病、高甘油三酯血症的患者应低脂饮食,控制体重,增加体育锻炼,如仍不能控制血脂水平者需服用降血脂药物,定期复查血脂;合并糖尿病的患者应在内分泌专科制定方案,控制好血糖。长期饮酒的患者应告知其严格戒酒。


参考文献(略)


文章来源于公众号:中华全科医师杂志,2019,18(9): 806-809


    2019/9/27 19:12:12     访问数:71
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