从病例出发,教您从容应对复杂初次THA!

作者:夏军[1] 
单位:复旦大学附属华山医院[1]

一、病例信息  

 

基本信息

 

  基本信息:28岁男性患者。

 

  主诉:因“强直性脊柱炎15年,双侧髋关节活动受限10年”收治入院。

 

现病史:

 

  患者15年前因腰骶部疼痛,诊断强直性脊柱炎;10年前开始出现左侧髋关节疼痛伴活动受限,呈进行性加重,逐渐发展至双髋活动受限,腰不能直,诊断为强直性脊柱炎累及髋关节,之后症状反复发作,发作频率、程度增加,口服药物效果不佳,以“强直性脊柱炎累及髋关节”收治入院。

 

  患病以来患者精神好,胃纳可,睡眠好,大小便正常,无体重明显下降。

 

  现用药:无。

 

专科体检

 

 

  跛行步态,脊柱后凸伴向左侧凸明显,无活动度,颈部活动度受限,胸、腰、骶段脊柱与双侧髋关节强直,双侧髋关节屈曲畸形(50°),髋周压痛(-),纵向叩击痛(-)。

 

  双膝活动正常,肢体远端感觉、运动正常。小腿肌力4级,生理反射正常,病理反射未引出。

 


影像学资料

 

  通过脊柱和下肢的全长片,可以看到他的脊柱从颈椎到骶椎,包括骶髂关节,呈竹节样的改变,属于完全融合的状态,此外还存在脊柱的后凸和胸椎的左侧凸。

 


脊柱和下肢的全长片


  再看髋关节的片子,可发现髋关节的间隙完全没有了,有骨小梁通过,说明他双侧髋关节是完全的骨性融合,我们称之为骨性强直。从侧位片上看,由于他脊柱后凸,加上骶髂关节都已经融合,所以骨盆呈现后倾。

 


双髋骨性强直


  髋部CT:双侧髋关节完全强直。

 

 

 
辅助检查

 

  血常规 ,凝血功能、炎症指标(血沉,CRP)等实验室检查均正常。

 

  术前常规心电图,胸片,心脏彩超,肺功能,血管B超均无异常。

 

诊断

 

  强直性脊柱炎,双髋关节强直。

 

鉴别诊断

 

  1.股骨头坏死  多有明显诱因如激素应用,饮酒,外伤史等,晚期出现股骨头变形,关节间隙丢失,根据病史及髋部MRI多可鉴别。


  2. 髋关节发育不良  多见于中年人群发病,X线多可辅助诊断鉴别,髋臼覆盖不良,CE角和髋臼指数异常。


  3.髋关节骨关节炎  原发性髋骨关节炎无明显诱因,X线早期即可表现关节间隙变窄,骨质增生和囊性变等表现。

 

治疗方案

 

  手术指征:肺功能位畸形,双髋强直,伴脊柱病变。

 

  治疗方案:双侧全髋关节置换术。

 

 

 

 


术后双髋X线

 

术后康复计划

 

  术后止痛,以NSAIDs为主。

 

  术后苏醒即指导患者主动踝泵锻炼,术后第二天指导患者康复锻炼股四头肌锻炼及髋外展锻炼,主动被动相结合。

 

  术后第2-3天下床助步器辅助下负重行走。

 

  术后 2 周逐步脱离助步器行走。

 


二、术前准备及注意事项

 

  通过这样一个完整的病例,以及整个治疗过程,我们总结出了诸多经验和体会。下面主要就术前准备和术中的一些关键点,来给大家一一进行讲解和分析。  


全身状况评估

 

  术前需对病人进行全身状况的评估,包括肺功能、贫血和营养状态等,此外,炎症指标也很重要,炎症指标可帮助判断疾病是否还在活动期,因为强直性脊柱炎本身属于慢性的病程,若还处于活动状态,或是长期应用激素、免疫抑制剂和长期服用NSAIDs类药物,会造成营养状况不良、低蛋白血症、不同程度的贫血,可能造成病人伤口愈合不良、术后的康复延迟等不良影响。


  对于脊柱融合的病人,尤其是胸椎这段已经融合的病人,其胸廓的顺应性会比较差,这会导致肺功能较差,故针对这类病人,建议一定要完善相关检查,包括炎症指标、心肺功能,以及实验室检查,积极调整直至符合手术的条件,这样可降低术后感染的风险,毕竟人工关节置换最可怕的早期并发症就是感染。

 

激素使用病史

 

  强直性脊柱炎的病人,往往会有激素应用的病史,如果是在病人还在服用激素的情况下做手术,感染的风险会增加。另外,如果突然停用的话,病情会有反跳,所以术前需了解清楚病人是不是在使用激素。


  长期使用激素的病人,会抑制自身肾上腺皮质的功能,围手术期常常会出现肾上腺危象,一旦出现这样的危象,甚至可能导致病人的死亡,所以推荐停用激素2年以上的病人,可以视为没有使用过激素,不需要特别处理;术前仍在使用激素者,要看使用量,如果是比较大的量,可以通过协调让其逐步的减量,减到低剂量或者是维持量,在围手术期进行激素补充替代的一些治疗,让病人可以安全度过围手术期。

 

脊柱畸形对手术的影响

 

  强直性脊柱炎往往还伴有脊柱的畸形,如脊柱后凸、侧凸,同时伴有骨盆固定的后倾等。如果病人脊柱畸形比较严重,同时需做脊柱手术的话,建议先做脊柱手术,再做髋关节置换手术。


  当然对于先做脊柱手术,还是先做髋关节手术,其实仍有一定争议。


  如果病人脊柱畸形不是太严重,或是没有神经压迫等表现,脊柱畸形可以不做矫形,但由于这类病人存在骨盆固定的后倾,故在做髋关节置换时,要与常规的髋关节置换有所区别,也就是说人工髋臼的位置,应装的相对前倾一点,前倾角需缩小一点,以此降低术后脱位的风险。

 

术前麻醉

 

  关于术前麻醉的问题,强直性脊柱炎可能会影响心肺功能,而存在心肺功能障碍的话,对麻醉会有很高的要求。


  但强直性脊柱炎的病人往往无法平卧,颈部无法过伸,这会给麻醉插管带来一定的困难,所以术前首先需评估病人心肺功能,其次要请麻醉科会诊,备好纤支镜插管,在纤支镜的引导下进行鼻插管或者是口腔插管,来达到插管麻醉的效果。另外,要跟麻醉科沟通好,术后争取让病人早一点苏醒,早一点拔管,这样可以减少肺部感染发生的几率。

 

 

三、术中注意事项  

 

体位及消毒

 

  手术当中第一个要注意的就是针对这类特殊的病人,体位和消毒非常困难。


1、消毒

 

  因为双侧髋关节比较僵硬,病人无法活动,这就给消毒带来了难度,所以一定要充分的消毒,做到万无一失。


2、体位

 

  这次髋关节置换是侧卧位,病人侧卧后腿无法垂到床面,消好毒以后,在他腿下面放一个枕头,避免腿悬空。因为这类病人往往会伴有局部的骨质疏松,若腿长时间悬空,可能会造成骨折。


  另外,这类病人往往还会有骨性的异常,因为是非功能位的骨性强直,所以我术前一定要确立好骨性标志。

 

 

入路及显露

 

1、入路

 

  很多医生做髋关节置换,会选择前外侧入路、后外侧入路,或者是直接的侧方入路,其实进行手术的医生做熟悉的入路就是最好的入路,因为入路对与这类病人来说没有什么特殊。


2、显露

 

  这些病人显露时需一层层暴露进去,因为这类病人往往会有髋关节的僵硬和强直,且大部分都是屈曲的强直,所以周围的软组织,尤其是前方的软组织都有挛缩,包括关节囊、肌肉等,故显露以后应特别注意。

 


股骨侧截骨及髓腔准备

 

  显露好以后应做髋关节的股骨侧和髋臼侧的处理,对于常规的全髋关节置换,只需通过下肢的旋转就可以造成髋关节的脱位,然后来处理股骨和髋臼侧。


  对于融合髋或者是强直髋的病人,无法通过这样的脱位来显露股骨和显露髋臼。可在股骨颈进行两次截骨,将其中一段股骨颈抽掉,造成骨折,然后通过下肢的旋转将股骨侧显露出来,因为这类病人通常还有骨质疏松,所以在股骨做髓腔准备扩髓时,操作应轻柔以避免骨折。


  同时针对这样的病人,还会有一个备选的方案,即万一发生骨折,会有一个内固定的方案来应对。

 


术中截骨

 

 

髋臼侧定位及假体安装

 

  常规的全髋关节置换,脱位以后髋臼就会自然显露出来,而对于病例中这位病人来说,截骨后股骨头还留在髋臼里面,而且由于它已经融合了,所以其解剖标志无法明确。


  先通过刮匙刮掉股骨头残留的部分,然后找到髋臼的横韧带进行定位,如果这样不行的话,可通过透视来找到真臼的位置,找到髋臼以后,由小臼开始锉,锉到下面的时候可以找到卵圆窝,它里面有一团脂肪可以作为标志,除了可以定位真臼的位置,还可以定位真臼的深度,如果还没把握的话,再通过X光透视来确定。


  脊柱没有做矫形的病人,骨盆是后倾的,需注意髋臼位置的安放,因为一般情况下安装髋臼需前倾15°左右;对于骨盆后倾的病人,要给它缩小一点,可以前倾5°甚至是0°,或者可通过股骨侧和髋臼侧,联合前倾角35~40°,这样的联合前倾角可帮助确定髋臼和股骨柄安放的位置。


  这一点很关键,因为如果安放不好的话,很可能导致术后脱位,而术后早期失败最主要的两个原因,就是感染和脱位。

 


血管神经的保护

 

  因为强制性脊柱炎伴有髋关节强直的病人,髋关节周围的软组织是挛缩的,其中就包括血管和神经也同时存在挛缩和弹性较差的情况,所以在手术暴露时要特别当心,此外,对于屈曲畸形,想要完全给它伸直的话,前方的血管神经都会受到牵拉,故术中不必苛求完全伸直髋关节,尽可能避免血管神经过度的牵拉,术后康复锻炼过程中,需注意观察血管神经的变化。


  所以对强直性脊柱炎累及髋关节病变,要进行全髋关节置换的手术,首先这属于复杂的初次髋关节置换,要比常规的髋关节置换复杂得多,对医生和病人都提出了比较高的要求,医生需要进行详尽周密的术前准备,每一个环节每一处细节都可能决定了手术的成败,尤其是病人本身的一些基础情况,如疾病是否在活动期、用药情况,以及麻醉的准备等,都可能决定手术的成败。


  手术当中的操作技术,存在一定的经验和技巧,包括体位的摆放,通过两次截骨来进行股骨侧的脱位,髋臼侧的定位、锉磨,以及假体的安放等,都需要医生特别注意。


  跟病人术前良好的沟通,周密的准备,精细的手术操作等结合起来,才能完成一台成功的强直髋手术。

 


四、经验及总结

 

  强直性脊柱炎累及髋关节病变进行THA手术是复杂的初次髋关节置换术。

 

  对医生和病人的要求都比较高。

 

  医生需要进行详尽周密的术前准备,每个细节都可能决定手术的成败,尤其患者本身的一些基础情况,用药情况,以及麻醉的准备。

 

  术中的操作技术需要一定的经验和技巧,尤其是体位摆放,术中股骨侧截骨,髋臼侧磋磨和假体的安放。

 

  术前良好沟通,周详的准备,精细的手术操作结合才能完成一台成功的强直髋手术。

 

  来源:好医术


    2019/9/27 14:26:22     访问数:100
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