洪善贻辨治青中年高血压合并代谢紊乱经验

  本院洪善贻教授是第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医50余载,对高血压、高脂血症、糖尿病等病具有丰富的临床经验。笔者有幸随侍洪教授左右,受益匪浅,现将洪教授辨治青中年高血压合并代谢紊乱经验介绍如下。

 

1  病因病机


  2.1  肝火上炎

  由于工作及生活方面压力大,青中年人精神常处于高度紧张状态。研究表明,不良情绪及焦虑均与高血压的发生有关[1]。中医认为,肝为刚脏,主疏泄,体阴而用阳,喜调达舒畅,在体合筋;若七情不和,五志过极,首先伤肝,引动肝火,肝失疏泄则气滞,日久化火,或肝木升发太过,肝火过旺,火性炎上,上扰清窍,致头胀头痛,血压升高。


  2.2  痰浊内阻

  嗜食膏粱厚味、烟酒,少动及熬夜等不良生活习惯,伤及脾胃,致运化失常,痰湿内生,湿浊内蕴,或痰食互结,酝酿而成浊脂。郁久化热,痰热互结;壅滞经络,上蒙清窍,引起头晕,血压上升。洪师认为,痰瘀互结,浊脂内生,壅塞经络,与现代医学的高脂血症、高黏质血症、脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化的机理相吻合。


2  辨证论治


  临床上,青中年高血压以肝火上炎、痰湿内阻常见,以实证为主,也可见肝阳上亢、痰瘀壅滞证[2]。


  2.1  肝火上炎

  以头晕头痛,面红目赤,口干口苦,便秘,易激动,紧张等内火炽盛症状为辨证要点,方选龙胆泻肝汤加减。方中龙胆、黄芩清肝经实火;泽泻、车前子清利湿热,引火从小便而出,生地黄滋阴养肝;当归活血疏肝;柴胡舒畅肝胆,主要解除头痛、目赤、肿痛等表证。同时兼顾“治血”“治脉”,所谓“治血”,即化浊降脂,改善血液黏稠度,可选用葛根、决明子、山楂、莱菔子、黄连调脂化浊、化瘀祛痰,珍珠母、首乌藤镇心安神;“治脉”即活血化瘀,改善血管内皮功能,软化血管,可选丹参、三七、赤芍、牛膝、益母草等。


  2.2  痰湿内阻

  以头重如裹,胸闷脘痞,舌苔腻为辨证要点,方选用半夏白术天麻汤加减。方中半夏燥湿化痰;天麻平肝熄风止头晕;白术健脾燥湿,脾运则湿去;陈皮理气化痰。本方主要改善因风痰所致眩晕头痛,如果血压不降,痰瘀化火,见脉弦大,酌以夏枯草、钩藤、泽泻等清肝泻火、利水降压;若湿重不去,饮食肥腻者,加大剂量山楂消积泄浊活血;血脂长期偏高者,可用黄连、黄芩清肝泄浊、通腑泄热,不但能降低血压,还有明显降血脂作用。如伴高血糖,可加黄连、黄柏清心肝肾火,降火坚阴。值得注意的是,尽管黄连泻肝火效力最强,降脂降糖效果明显,但系寒凉之品,长期使用应注意保护脾胃。


3  典型病例


  案例1:患者,男,40岁,2017年1月2日初诊。主诉:间歇性头晕,头胀3个月,伴耳鸣,失眠多梦,3月前因加班加点,工作压力大,正常的生活节奏被打破,饮食无规律而出现头晕、头胀,在社区卫生服务站多次测量血压,血压波动在(150/100-140/90mmHg),当时社区医生建议他吃降压药物,患者未采纳,也未引起予重视;因工作关系,平时忙于应酬,不注意节制食欲,饮食过于肥甘厚味,又缺乏体育运动,体重超标,近日血压仍然大于140/90mmHg。大便干,容易激动,颜面潮红,舌质红,脉弦大。按语中的病因分析内容需要在病史中详细叙述,否则缺乏逻辑性!!


  西医诊断:高血压病Ⅰ级,代谢综合征,脂肪肝。中医诊断:眩晕,证属肝阳上亢,治以平肝潜阳、清肝泻火。方用天麻钩藤饮加减:天麻9 g,钩藤(后下)20 g,黄芩12 g,黄连9 g,栀子12 g,石决明20 g,首乌藤15 g,牛膝15 g,牡蛎(先煎)30 g,杜仲15 g,白芍12 g,益母草20 g,丹参20 g,赤芍10 g,山楂30 g。每日1剂,水煎服。


  2017年2月6日二诊:上方连进1月余,患者头晕头胀明显减轻,失眠改善,仍耳鸣,晨起颜面肿胀,头热,守方加灵磁石30 g以镇惊安神,泽泻15 g、夏枯草20 g利水消肿、清肝火。继服1个月后,无明显不适,耳鸣未再发作,血压稳定,余无异常。


  按:本案患者年方40岁,因工作压力大,生活无规律而出现头晕、头胀、血压升高(150/100-140/90mmHg)(病史未叙述?!)3个月就诊,伴失眠多梦,耳鸣。压力所致的不良情绪,导致肝气郁滞,郁而化火,又肝木升发太过,气机逆乱,脉络气血失和,致血压升高;平时不注意节制食欲,又缺乏体育运动(病史未叙述?!),导致体重超标,脂肪肝,血脂血糖偏高,出现代谢紊乱,饮食过于肥甘厚味(病史未叙述?!),损伤脾胃,健运失职,水湿内停,积聚成痰,痰阻经络,清阳不升,清窍失养而致头晕。天麻钩藤饮作为平肝潜阳的代表方剂,可有效降低轻中度高血压,调整血管顺应性和血管弹性,改善和调节血管内皮细胞功能,从而改善血管的舒缩功能[3]。加丹参、川芎、山楂、黄连、夏枯草、泽泻等,以活血化瘀、祛痰化积利水,使血压逐渐平稳,症状缓解,代谢紊乱得以纠正。


  案例2:患者,男,45岁,2017年2月12日初诊。主诉:头晕,头沉重,胸闷2个月。患者2月前休假,生活习惯改变,生活变得无规律,吃了就睡,喜欢大鱼大肉,熬夜,打鼾,存在呼吸暂停, 清晨头晕,乏力,嗜睡,当时在社区医院测血压160/100mmHg,患者不愿意服降压药,开始运动,控制饮食,刻下:血压仍然大于150/100mmHg,头晕、头重、胸闷,体胖,平素痰多,嗜睡乏力,便溏,舌质淡,苔白腻,脉弦。按语中的病因分析内容需要在病史中详细叙述,否则缺乏逻辑性!!


  中医诊断:眩晕,证属痰湿中阻,痰瘀互结,治以化痰祛瘀、清热利湿通络。方用温胆汤加味:天麻9 g,陈皮6 g,法半夏12 g,竹茹12 g,茯苓15 g,枳壳10 g,钩藤20 g,黄连9 g,胆南星10 g,山楂30 g,甘草3 g。每日1剂,水煎服。


  2017年3月12日二诊:上方连进1月余,诸症减轻,但仍嗜睡,舌略紫、舌底静脉略迂曲,乃血瘀之象,守方加丹参30 g、赤芍10 g活血化瘀,继服1月余,诸症未再发作,舌质转红。守方继服1个月善后。


  按:患者头晕,头沉重,胸闷2个月就诊,平素生活无规律、熬夜、打鼾(病史未叙述?!)、化验发现高血脂、高血糖、高尿酸,血压波动在150/100mmHg左右,本案患者肥胖,为痰湿质,平素喜欢肥甘厚腻之品,缺乏运动(病史未叙述?!),体内膏脂积聚,使脾胃受损,脾失运化,痰湿内生,酝酿而成浊脂,日久生热,痰热互结,壅滞经络,上蒙清窍,阻遏心阳,故头晕胸闷,此即朱丹溪所谓“无痰不作眩”,“痰因火动,痰湿生热,热生风”。方用黄连温胆汤清除痰热;加大剂量山楂可消食化积、祛瘀降浊;舌质黯,乃痰瘀互结之象,遂加丹参等活血化瘀之品,使血压迅速平稳,纠正代谢紊乱。


4  讨论


  中医虽无“高血压”之说,根据症状可归纳为“眩晕”“头痛”范畴。《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩皆属于肝”,孙思邈谓:“七情郁而生痰劫火,火热之邪可循经上扰清空,致眩晕头痛”,朱丹溪提出“无痰不作眩,痰因火劫,痰湿生热”。“心主血脉”,心气推动血液在脉中运行,流注全身,发挥营养和滋润作用,《灵枢·本脏》所谓“血和则经脉流行”。中医“血脉理论”认为高血压患者同时存在血的病变和脉的病变,“血病”主要体现在血瘀,血液运行迟缓,涩滞不通,即血液黏稠度增高,血细胞变形能力降低;“血病”也可体现在血浊,即高脂血症,而“脉病”则主要体现在血管内皮细胞损伤、动脉粥样硬化、血管舒缩异常等[4]。洪师认为,血脉理论为中医治疗高血压病提供了新的理论依据,符合现代人因饮食不节,膏粱厚味,致脾胃运化失常而成浊脂,使血液运行不畅;浊脂内阻,久而成瘀,瘀毒沉积,脉络受损,弹性降低,脉压升高。临床上,青中年高血压以肝火上炎和痰湿内阻多见。临证应充分发挥中医整体调理,从肝脾肾论治,血脉同治,针对病因病机,依据客观情况,制定灵活个体化的治疗方案,早期阻断代谢紊乱的发展,逆转青中年高血压。


  总之,青中年高血压是由多种因素所致的心血管综合征,临证在控制血压同时,纠正代谢紊乱,才能逆转或延缓高血压的发生。洪师从肝脾肾论治,从血脉论治,丰富了中医治疗青中年高血压合并代谢综合征的理论,体现了中医多部位、多靶点、个体化、整体观的辨证思路,为青中年高血压的诊疗提供了有效方法。

 

参考文献:略


    2019/9/26 17:23:48     访问数:266
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