心房颤动的综合管理

作者:吴书林[1] 
单位:广东省人民医院[1]

  心房颤动(房颤)是21世纪严重危害人类健康的心血管疾病。我国流行病学调查显示,房颤患病率约0.77%,房颤患者约有800万例。有效的房颤管理模式也亟待摸索,房颤的预防、诊治等工作迫在眉睫。近年来,国外陆续有中心建立了一体化的房颤综合管理项目,依据治疗指南,为房颤患者提供系统化管理。房颤综合管理项目是通过整合院内外相关优势技术和力量为房颤患者提供便捷诊疗通道的机构,是综合管理的重要载体。与传统治疗模式相比,房颤综合管理可降低6%的心血管死亡或住院的累积发生率。房颤综合管理的基本包括以下四个方面。

 

一、开设房颤门诊,启动房颤患者教育项目
  尽管各国治疗指南均对房颤治疗原则做出了详细的推荐,但因为临床情况的千差万别,更需要专业的房颤诊疗团队对患者进行长期管理。建立房颤门诊以及启动房颤教育项目将为此提供坚实平台。2016年欧洲心脏病学会(ESC)房颤指南[1]强调在房颤管理的全过程中,让患者主动参与管理,鼓励生活方式改变及危险因素控制;同时实施个体化患者教育,增强患者对房颤疾病和管理的全面认识,提高治疗依从性。

 

  房颤门诊与教育项目的建设也可打破传统壁垒,与时俱进使用互联网+技术。房颤门诊可由专业护士主导,医师监督,专门开发的软件可以根据每个患者的症状、房颤类型、卒中风险等评价患者的临床状态,并根据指南提供最恰当的治疗建议。依此对患者进行长期的治疗管理。

 

二、建立多层次、多学科的房颤综合管理团队
  相对于国内日渐庞大的房颤患者群体,有经验的专业心律失常医师非常紧缺,而面对房颤带来的医疗资源消耗和公共卫生负担,需实现分级诊疗、专科医师和社区医师联合、增强房颤信息的管理及完善的三级诊疗体系。多层次的房颤综合管理建设将房颤防治关口前移,为切实改善国内房颤知晓率低、抗凝率低、抗凝达标率低、血栓栓塞发生率高的不良局面提供平台。

 

  多学科的房颤管理团队由心脏科、卒中专科、外科医生及其他专职医疗人员共同组成。可实现知识互补,更易于为房颤患者提供及时、全面的综合管理方案。有数据显示,在房颤综合管理团队体系下,一般花费专职医疗助理人员407 h和专病医师265 h,而传统管理模式花费医师436 h。这一由房颤综合管理团队体系主导的房颤管理在得到更好的临床结局的同时也获得了更好的成本效益比。

 

三、丰富房颤管理的信息技术手段
  现代化信息技术手段在房颤的管理中应该发挥更大的作用。技术产品驱动的房颤主动筛查技术也日益受到重视,目前越来越多临床证据推荐房颤患者应用移动端软件加强自我管理。房颤与主要心血管疾病具有共同的危险因素,它们相互影响共同决定了房颤患者的预后。通过移动端软件,患者输入自己的健康信息,可获得有关生活方式、危险因素的诊治建议。只有通过综合管理,才能最大程度地改善预后。

 

  与高血压病、糖尿病等慢性疾病不同,要求医师对房颤患者诊疗的专业性更强,对患者进行教育也是长期性任务。因此,需依托信息化网络,开发针对房颤患者长期管理的专业化随访软件,建立相应的支持团队以及合法化的远程诊疗模式,通过移动端软件建立稳定的远程医患关系,增加医患互动,从而提高治疗依从性。为房颤患者提供与医疗团队更为及时、密切的交流途径,对于提高房颤患者长期疗效将是非常有益的尝试。

 

四、拓宽房颤综合管理项目体系内的治疗选择
  房颤的卒中风险评估及相应的抗凝治疗应贯彻始终。导管消融治疗已成为控制房颤症状的重要手段。CABANA研究[2]和CASTLE-AF研究[3]的结果也在不断地为消融治疗拓宽适应证。不同的治疗方法包括对房颤频率的控制、房颤的外科消融治疗、杂交消融治疗、左心耳封堵术、房室结消融、希蒲系统起搏等,可为房颤患者的综合管理以及制定个体化治疗方案提供强而有力的支持。

 

  此外,房颤的治疗不应只关注房颤本身,更应该关注心血管疾病的管理,如心力衰竭和心肌梗死的规范化治疗;对危险因素的控制,如控制血压、血糖,降低体重指数,控制阻塞性睡眠呼吸暂停等;其他健康促进措施,如戒烟、限酒、健康饮食、体力活动、精神健康等综合因素的干预。对房颤合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者,有研究显示,辅助通气治疗可提高肺静脉电隔离治疗房颤患者的预后,减少房颤复发。LEGACY研究采用激进的危险因素干预方式,促进肥胖患者健康饮食和长期减重能减轻房颤症状[4]。对房颤患者进行综合管理,可明显降低房颤复发率以及复发房颤的负荷。

 

  无论是房颤门诊的建设,还是房颤教育项目的启动,抑或多层次/多学科的房颤管理团队的组建,乃至房颤管理的信息化技术化,都离不开医疗体系的支持与医疗团队人员的投入。目前我国房颤综合管理项目仍处于初级阶段,房颤的综合管理落实率、响应率低,推行及贯彻房颤综合管理仍是任重而道远。


参考文献(略)

 

文章来源:中华心血管病杂志


    2019/9/25 16:13:40     访问数:237
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