高血压病史与高血压状态对ACS患者预后的影响

  生活水平的提高、饮食结构的改变和人口老龄化日趋严重使急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)的发病率逐年增加。虽然医疗水平大幅进步,但ACS的发病率和死亡率维持在较高水平。如何优化ACS患者的治疗,改善其预后,是临床上亟待解决的问题。高血压是公认的冠心病主要危险因素之一,高血压患者患冠心病的危险是正常血压者的2~5倍[1]。研究发现,ST段抬高型心肌梗死患者的高血压患病率为65.2%,非ST段抬高型心肌梗死患者的高血压患病率为79.2%[2]。在影响冠心病发病率的同时,高血压也影响着冠心病患者的预后。然而,一旦发生ACS,合并高血压状态的患者预后是否不良,目前尚无定论。明确高血压病史及高血压状态对ACS患者预后的影响,有助于探索ACS合并高血压状态的患者急性期的最佳降压治疗方案,改善预后。


01 高血压病史对ACS患者预后的不良影响


  高血压病史与死亡和心血管事件相关。1964年,研究首次证实合并高血压的心肌梗死患者的预后较差[3,4]。随后研究发现有高血压病史的心肌梗死患者预后不佳[5,6],高血压是ACS最常见的危险因素[7]。


  高血压病史是ACS患者90 d内死亡和再发心肌梗死的独立危险因素。在ACS急性期或长期随访中,有高血压病史患者死亡率较高,特别是对于ACS合并左心功能不全的患者[8]。


  高血压病史是导致卒中的独立危险因素。长期高血压可使脑动脉发生粥样硬化,脑小动脉发生玻璃样变,出现动脉的狭窄或闭塞,导致该动脉供血区的脑组织发生缺血或梗死。在SHEP研究中,Perry等[9]提出降低收缩压可获益,并指出患者血压得到控制后,卒中发生率显著下降。现有研究结果表明,更好地控制ACS患者的单纯收缩期高血压可能会改善心血管结局,故收缩压的良好控制是预防ACS患者卒中的重要措施[10]。


  再发心肌梗死是急性心肌梗死后常见的临床问题,是急性心肌梗死近期内病情恶化或病死率增加的常见原因。临床发现,首次发生急性心肌梗死后,经过积极的静脉溶栓等抢救治疗,仍有32.3%的患者可发生再次急性心肌梗死;而此类患者经积极的抢救,病死率仍较高[11]。文献报道,患者的高血压病史是心肌梗死后早期死亡和严重不良心血管事件的预测指标,也是加重急性心肌梗死伴左室功能障碍或充血性心力衰竭病程的重要因素[8]。高血压作为ACS发病的危险因素之一,在再发心肌梗死中是重要的危险因素。现有临床研究结果显示,合并高血压的ST段抬高型心肌梗死患者预后较差,高血压病史增加心力衰竭的风险[12]。


  高血压病史通过多种机制影响ACS患者预后。首先,高血压与血管内皮功能受损密切相关。一方面,血管内皮功能受损在高血压进展过程中起重要作用;另一方面,高血压本身又能加重血管内皮功能受损,形成恶性循环[13]。长期高血压可使血管壁不断地受到物理牵拉作用,损伤血管内皮细胞,释放出多种炎症相关细胞因子。而内皮功能受损和炎症因子等在冠心病发生、发展过程中起到重要作用,影响ACS的发生和预后。此外,高血压患者体内氧化应激明显增强[14]。氧化应激和血压增高之间存在明显的关系,如通过对自发性高血压大鼠的研究发现,随着活性氧的生成增加,大鼠血压也逐渐增高,这表明活性氧参与了高血压的发生和维持[15,16,17];同时,氧化应激在不稳定斑块的形成和破裂中也起到重要作用,因此与ACS的发生和预后密切相关,故氧化应激是高血压与ACS共同的病理基础。因此,我们更习惯于认可高血压对ACS患者预后存在不良影响,然而,一旦发生ACS,合并高血压状态者预后是否不良?目前的研究尚没有确切的定论[18]。


02 高血压状态对ACS患者预后的有利影响


  ACS患者在疾病发生后可出现高血压或低血压状态,这种伴随ACS的血压波动与既往高血压病史、年龄、应激反应、心功能受累程度等均相关。Rosendorff等[19]研究发现,心肌梗死发病时所记录到的高血压范围内的血压值可预示更好的长期预后。若患者在冠状动脉闭塞发生时所记录的血压高于正常,则此类患者出院后死亡率更低。同样,Pedrinelli等[8]研究发现,与高血压病史所带来的负面影响相反,胸痛发作时所测得的高收缩压状态的患者常常在冠状动脉闭塞后1年内具有更低的死亡率。然而,还没有确切的研究表明高血压状态是否与死亡率独立相关。


  Granger等[20]研究发现,血压偏低是ACS患者预后不良的独立危险因素。调查数据显示,收缩压每降低10 mmHg,院内死亡率增加20%。在非ST段抬高型心肌梗死患者中,住院期间的死亡率与较低的收缩压状态高度相关,而与既往高血压病史只存在较低的相关性[21]。在ST段抬高型心肌梗死溶栓风险评分模型中,患者的收缩压<100 mmHg得分为3分,而既往高血压病史得分为1分[22]。因此,尽管既往高血压病史可能会给ACS患者带来一定的风险,然而心肌梗死急性期如血压偏低,却意味着更高的心血管事件风险。


  在舒张压较低(<69 mmHg)的心肌梗死患者中,死亡和再发心肌梗死的发生率更高,因此有学者提出低血压是心肌梗死存活者的危险因素[23]。更有研究表明,在急性心肌梗死合并高血压患者的降压治疗过程中,过度降压会减少冠状动脉的灌注,增加心血管事件风险[8]。


  ACS患者血压偏低增加不良心血管事件风险可能与药物治疗相关。血压偏低的ACS患者在治疗过程中常不能耐受β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂等药物,不能将以上药物应用到目标剂量,而以上药物可降低ACS患者心血管事件风险。同时,很多高血压患者在发生ACS前已服用上述药物[24]。长期服用β受体阻滞剂的高血压患者即使发生ACS事件,仍有可能对心肌存在一定保护作用。在一项调查研究中,收缩压小于90 mmHg的患者具有更高的48 h和30 d的死亡率,但收缩压大于140 mmHg的患者与收缩压为121~140 mmHg的患者的死亡率相似[25]。这似乎提示我们,ACS患者血压值与心血管事件发生率之间是U形曲线关系,将血压控制在一个居中的区间更能改善患者的长期预后[26]。然而,研究发现入院收缩压大于160 mmHg的ACS患者,其7 d和1年的死亡率显著降低[27],较收缩压110~140 mmHg及141~160 mmHg的患者死亡率及心血管事件的发生率均明显降低。以上不同的研究结论可能源于研究中纳入的患者人群、合并症、药物治疗情况等均不相同,但至少提示我们,ACS患者急性期的高血压状态很可能有利于ACS患者的预后,因此对于ACS合并高血压的患者,急性期应如何降压,将血压控制在何种范围为最佳,目前难以定论。


  在合并高血压状态的ACS患者的血压管理中,其基石是恢复心肌氧供需之间的平衡。ACS患者急性期血压波动性较大,经常出现血管舒缩不稳定,且对降压治疗的反应性增加。过快或过度降低血压可能会导致冠脉灌注不足,加重心肌缺血,导致更加不良的预后[28]。尤其对于脉压差较大的老年高血压患者,降低收缩压治疗可能会导致舒张压过度降低,心肌缺血恶化。目前有研究建议,血流动力学稳定的ACS患者的目标血压应控制在140/90 mmHg以下,出院时血压目标应小于130/80 mmHg[29,30];同时,降低血压的过程应缓慢,降压过程中应谨慎避免舒张压降至60 mmHg以下。然而,目前仍没有大样本临床研究对ACS患者接受不同降压目标治疗的情况进行深入比较,我们尚需更多的临床研究证据来确定ACS合并高血压患者的降压方案。


03 总结和展望


  高血压与高血压状态不同。高血压可通过损伤血管内皮、激活氧化应激等,增加ACS患者的死亡率、再发心肌梗死和卒中的发生率;但是ACS患者入院时的高血压状态可对冠脉灌注起到保护作用,且高血压状态为患者服用改善预后的多种冠心病二级预防药物提供了保证,适当高血压状态的ACS患者预后较好。


  无论是不是高血压患者,ACS时出现低血压状态都有可能与预后差相关。但是,值得我们探索的是,有高血压病史的患者在发生ACS时是否更有可能合并高血压状态?如果答案是肯定的,此时"高血压病史"对这些患者预后的影响有可能是多重的。Erne等[26]比较既往有高血压病史和没有高血压病史的ACS患者的基线特征和结局,发现在校正年龄、性别、Killip分级、合并症等因素后,既往有高血压病史的ACS患者住院期间预后更好,院内死亡率更低,这看似与我们既往认知不符,然而这些有高血压病史的患者在发生ACS时其血压水平更高,且在入院前服用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物的比例更高,能从一定程度上解释为何这部分患者短期预后更好。


  综上所述,高血压病史在ACS患者预后中起到不可忽视的影响,ACS合并高血压患者的治疗也应引起我们足够的重视。我们应当更加辩证地看待血压高低,对于ACS合并高血压的患者,需要结合患者个体情况更谨慎地制定治疗方案,治疗时应选择具有心脏保护作用的特定药物,如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制、醛固酮拮抗剂等。同时,降压过程应特别注意避免低血压的发生,以避免加重心肌缺血。对于ACS急性期的降压目标范围,目前难以定论,尚需更多的临床研究证据来确定。


参考文献:略


文章来源于公众号:中国心血管杂志


    2019/9/25 15:22:32     访问数:268
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