社区急诊室内应用伊布利特转复房颤/房扑的有效性及安全性研究

  大量临床研究证实伊布利特在转复房颤及房扑中具有良好的有效性及安全性,但在真实环境中,特别是社区急诊室内,伊布利特的应用情况及转复效果尚不清楚。近期一项纳入美国加利福尼亚地区21家社区急诊中心自2009年1月至2015年6月间经心电图确诊并应用伊布利特进行转律治疗的房颤及房扑多中心回顾性队列研究旨在对这一问题进行探索。


研究方法:

  研究人群:

  本研究为回顾性队列研究,共纳入Kaiser Permanente Northern California(一项综合卫生保健提供系统)内21家社区急诊中心自2009年1月至2015年6月间经心电图确诊并应用伊布利特进行转律治疗的房颤及房扑患者,且患者年龄在18岁及以上,并除外存在以下情况的患者:1.从外院转入Kaiser Permanente Northern California系统内急诊中心的患者;2.起搏器及ICD植入后的患者;3.出院后予伊布利特治疗的患者;4.未明确记录伊布利特应用后是否有效的患者。对于在随访期内多次急诊就诊的房扑/房颤患者,仅录用其首次就诊情况。


  研究指标:

  记录每一名患者人口学信息、合并症、生命体征、心电图表现、辅助检查指标、治疗方案等,特别需要注意以下方面:详细记录现病史(如主诉、房扑/房颤相关症状持续时间),既往是否存在房扑/房颤病史及时长,在伊布利特应用之前是否应用硫酸镁、是否行心率及节律控制,应用伊布利特之前是否心脏专科医师会诊,伊布利特应用剂量及时间,用药后心电图变化(心率、心律、QT间期),不良反应(如室性心动过速或低血压),心电监测时长,在此期间有何处置等。对于首剂伊布利特应用后无反应且未接受伊布利特再次应用者,需确认原因。


  有效性评价标准:
  ■主要终点:应用伊布利特4小时内经心电图确认转复窦性心律并维持至患者由急诊出院。
  ■次要终点:根据目前多数伊布利特有效性临床研究评价标准,记录用药90分钟内转复窦性心律的概率。
  ■对于未明确记载转复窦律具体时间的病人,则以Kaiser Permanente Northern California系统内首次出现并确认窦性心律的时间作为转复时间。
  ■纳入伊布利特有效性检验的统计学变量包括:患者性别、年龄、心律失常类型为房扑、既往无房扑/房颤病史、无慢性心功能不全、治疗前静脉应用硫酸镁。


  安全性评价标准:
  ■主要终点:用药过程中及用药后出现单形/多形、非持续性/持续性室性心动过速。
  ■伊布利特诱发的低血压:在应用伊布利特1小时内2次或以上测量收缩压在100mmHg以下。
  ■伊布利特诱发的QTc延长:进入急诊室及应用伊布利特后首次心电图之间的QTc差值。
  ■通过Kaiser Permanente Northern California系统及保险索赔数据库记录急诊出院24小时内返回急诊及住院治疗的比例,记录患者死亡比例。


研究结果:

  
基线资料及临床特征:

  研究时间共计6.5年,根据纳入及排除标准,共纳入361名患者,患者基线资料及临床特征如表1及表2,伊布利特应用前临床处理如表3,共计249名患者在进行伊布利特转律之前行室率控制,半数患者静脉应用硫酸镁,剂量多在1-2g之间。


表1.患者基线资料:

 

表2.患者临床特征:


表3.伊布利特应用前临床处理:

 

  治疗效果:

  在纳入研究的所有患者中,96.4%的患者首剂(半量)应用伊布利特剂量为1mg,时间控制在10分钟内,其中144名患者(39.9%)应用首剂后成功转复,剩余217名患者无反应。对上述治疗无反应的患者,173名患者接受再次半量伊布利特治疗,反应率为34.7%。首次治疗无反应的患者两次应用伊布利特的时间间隔绝大多数均高于推荐的时间间隔10min,平均中位数为43min(四分位间距30-66min,全距3-510min)。44名首剂治疗无反应的患者未行再次用药治疗,其中27人接受电复律,17人拒绝再行转律相关治疗,仅2名患者对具体原因进行记录。


  统计显示,伊布利特在90分钟内转复窦性心律有效性为44%((95%可信区间:38.9%-49.3%)),4小时内转复成功率为54.8%(95%可信区间:49.6%-60.1%),急诊入院期间窦律维持率为56.5%(95%可信区间:51.2%-61.7%)。


表4.不同心律失常类型应用伊布利特转复成功率统计


  伊布利特成功转复的精确时间仅有38名患者作出记录,在4小时内成功转复的198名患者中,平均转复时间为33min(四分位间距17-74min,全距2-231min)。与转复成功率有关的因素为:高龄、心房扑动(相比房颤而言)、新发房扑/房颤,转复治疗前低剂量静脉应用硫酸镁对转复窦律无明显促进作用。


表5.转复有效性多因素分析

 

  不良反应:

  所有接受伊布利特进行转复窦律治疗的患者,无低血压发生;用药3小时内QTc间期平均延长11ms,之后逐渐恢复正常。173名再次接受半剂量伊布利特转复的患者中,仅14名在再次用药前行心电图检查,其中7人QTc间期等于或大于480ms。
室性心动过速发生率为0.6%,均发生于第二次半剂量伊布利特应用时,其中一人为无症状单形室速,经观察后无明显并发症,出院后状态良好,另一名患者(无心衰及左室肥厚,但存在未纠正的低钾血症)出现持续性多形室速,经纠正电解质紊乱及应用胺碘酮后好转。未见死亡病例。

 

研究结论:

  研究结果表明,社区急诊室内应用伊布利特转复房扑/房颤的有效性与先前的临床试验结果具有一致性,高龄、心房扑动(相比房颤而言)、新发房扑/房颤与转复有效性增加相关;应用伊布利特转复心房扑动的4小时内有效性达75%,提示伊布利特是快速转复房扑药物治疗的较好选择;转复治疗前低剂量静脉应用硫酸镁对转复窦律无明显促进作用。除收缩性心衰患者被排除于伊布利特应用适应症之外,急诊科医师对患者的选择相较于大型前瞻性研究而言更为宽松,伊布利特诱导的持续性室速并不常见。急诊室内伊布利特的应用仍有进一步优化的空间。


研究局限性:

  本研究为回顾性研究,存在其固有局限性,在患者选择中,剔除了部分信息记录不完全的患者信息,研究经卫生保健系统进行数据采集,某些无症状室速可能未被发现或记录,对研究结果造成一定程度影响。另一方面,在首剂伊布利特应用无反应后,有44名患者未接受再次伊布利特转律治疗,但其中仅有2人记录了具体原因,其余患者在治疗过程中是否因并发症发生放弃了伊布利特治疗不得而知。由于研究入选标准原因,无法确定伊布利特或其他转律方式的选择与患者或医师意愿之间的关系。部分病例未明确记载转复窦性心律的精确时间,在研究中只能记录首次发现窦性心律的时间,可能低估了伊布利特转复的有效性。本研究样本量相对较小,且局限于加利福尼亚地区,在其他地区应用的有效性尚不明确。


文章摘自:Vinson DR, Lugovskaya N, Warton EM,et al. Ibutilide Effectiveness and Safety in the Cardioversion of Atrial Fibrillation and Flutter  in the Community Emergency Department. Ann Emerg Med. 2018 Jan;71(1):96-108.e2.


    2019/9/23 18:49:39     访问数:126
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