持续性房颤或导管消融失败的房颤患者进行房颤杂交消融

  目前只有有限的证据表明房颤节律控制改善患者的死亡率。但是,许多房颤患者症状明显,需要进行节律控制。


  抗心律失常药物是节律控制策略的一线治疗,但是长期随访中维持窦律的成功率较低。心内膜肺静脉隔离是目前阵发性房颤有效、安全的治疗方法。但是,持续性房颤和长程持续性房颤,单纯进行肺静脉隔离有效性较差,即使进行多次消融或进行附加的心内膜线性消融或其他靶点消融也难以令人满意。这可能是由于心房电解剖重构以及肺静脉外触发灶起一定作用。


  持续性房颤和长程持续性房颤患者进行外科Cox-Maze手术成功率较高。但是,这种手术比较复杂并且损伤较重。房颤杂交消融包括经胸腔镜心外膜消融和心内膜导管消融。这种联合消融策略的益处在于不完全的心外膜消融线可以通过心内膜途径进行补充消融。与Cox-Maze手术相比,经胸腔镜心外膜消融的损伤更小。目前,房颤一站式杂交消融的数据较少,很少的几个中心报道的结果也存在差异。我们的研究旨在探索我们中心房颤杂交消融的有效性和安全性,探寻影响成功率的因素,评价消融对生活质量的影响。


方法

  房颤杂交消融研究注册号:NCT02516033。荷兰,格罗宁根大学医学中心开展的单中心、前瞻性、观察性研究。从2015年1月到2016年6月,连续入选50例患者。机构审查委员会批准了研究方案,所有的患者签署知情同意书。入选症状明显的持续性房颤、长程持续性房颤或2次以上导管消融无效的阵发性房颤。排除标准:既往进行过心脏外科手术,体重指数≥35的患者。


定义

  房颤定义为阵发性房颤(房颤持续时间不足7天)、持续性房颤(房颤持续时间超过7天,但是可以自行恢复窦律)、长程持续性房颤(房颤持续时间超过365天)。


研究设计

  基线状态我们评估临床病史、物理查体、目前的药物治疗、心电图、血样、24小时Holter、心脏超声、心脏CT和生活质量。


  术前进行经食道心脏超声检查排除左心房和左心耳血栓。术后1、3、6、12个月门诊随访进行心电图检查。术后3、6、12个月进行72小时Holter检查。12个月时重新评估生活质量。在随访期,急诊室随访或住院期间,通过全科医师收集房颤、房扑、房速复发的信息,同时收集手术相关不良反应。术后3个月服用抗心律失常药物,此后如果患者无症状则停用。所有患者术前4周开始抗凝治疗,围手术期不间断抗凝(INR 2-2.5)并且持续抗凝至术后3个月。


房颤杂交消融

  常规麻醉下进行手术,双腔气管插管进行选择性肺通气。


胸腔镜操作

  右侧开3个胸腔镜切口,一个5mm影像切口在第五肋间腋窝中部,两个5mm、12mm钻石形工作切口。然后,在膈神经前面打开心包。钝性分离横窦和斜窦。轨道灯(Lumitip, AtriCure)指引下橡皮筋和消融装置(Isolator Synergy Clamps, AtriCure)围绕右肺静脉。使用双极消融钳进行右肺静脉消融和上腔静脉消融。使用线性消融工具(Coolrail AtriCure),进行左房顶部线、底部线消融进而左房后壁BOX消融。在心外膜通过4极导管(Supreme, St. Jude Medical)验证右肺静脉和上腔静脉隔离,必要时进行补充消融。左侧胸腔镜通过相同的方法进行左肺静脉消融。在左侧继续进行顶部线、底部线消融与右侧消融线连接,完全达到左房后壁BOX隔离。验证BOX内的消融隔离。既往进行过肺静脉导管消融的患者,消融前使用Supreme4极导管验证肺静脉隔离,但是无论肺静脉是否隔离均进行心外膜消融。最后,CHA2DS2-VASc积分≥2分的患者使用微创闭塞器(AtriClip, AtriCure)外科切除左心耳。左心耳切除目的是预防卒中。无论是否进行左心耳切除,术后所有患者根据CHA2DS2-VASc积分进行口服抗凝治疗。


导管消融操作

  外科术后,通过股静脉途径使用8.5F鞘管(Agilis steerable sheath, St. Jude Medical)进行房间隔穿刺,每公斤体重给予100U普通肝素(ACT>300s)。使用NavX Ensite Velocity进行三维电解剖标测,用环状标测电极标测左房电解剖图,使用4mm盐水压力导管进行消融。如果静脉没有隔离或外科消融线不完整或房颤、房扑、房速持续进行心内膜补点消融。对于房颤,在左心房和冠状窦进行CFAE消融。CFAE定义为短周长低电压电图或存在多个偏转(2个以上)的碎裂电图或围绕等电位线连续长程电激动。通过视觉判断CFAE,未使用自动软件。CFAE消融终点是房颤转复为房速或房扑或恢复窦律。广泛消融后如果房颤仍然持续,进行电复律。对于房速或房扑,进行标测和消融。此外,所有患者进行三尖瓣峡部线消融达到双向阻滞。最后,在冠状窦180ms快速起搏诱发房颤。根据房颤诱发结果,停止起搏并观察房颤、房扑、房速的持续时间。如果房颤、房扑、房速被诱发后持续则再次进行标测和消融(图1)。


有效性和安全性终点

  主要终点:随访12个月通过心电图、Holter或事件记录仪证实的首次房颤、房扑、房速复发,排除消融后90天内的房颤、房扑、房速。次要终点:安全性和患者生活质量。安全性定义为无按照《2017年房颤导管和外科消融专家共识》确定的并发症。通过EHRA积分、AFSS和36问题问卷评价生活质量。


统计分析

  患者和手术特征描述:连续变量采用均数±标准差或均数和四分位数描述,分类变量采用百分比描述。使用Kaplan-Meier曲线、单变量cox回归分析比较结果。使用R包分析,P<0.05认为有统计学差异。


结果

临床特点
  表1. 描述了临床特点。平均年龄57±9岁,38例(76%)男性,5例(10%)阵发性房颤,34例(68%)持续性房颤,11例(22%)长程持续性房颤。距离首次房颤诊断时间5.1年(2.1-4.8)。25例(50%)患者既往导管消融失败。


手术数据

  表2和图2显示了手术数据。2例(4%)患者由于心外膜消融出血被迫开胸未进行心内膜消融。另外,6例患者植入起搏器或ICD,为了避免损伤导线未进行上腔静脉隔离。所有的患者外科消融后肺静脉隔离。27例(54%)患者心内膜标测证实外科消融后左房后壁BOX隔离。21例(42%)患者进行了心内膜消融达到完全BOX隔离。这21例中有7例(14%)患者外科消融后顶部线不完整,3例(6%)患者底部线不完整,11例(22%)患者顶部线和底部线均存在gap。2例(4%)患者由于心外膜消融出血并发症被迫开胸未进行心内膜标测(图2)。


有效性

  随访1年,38例(76%)患者维持窦律。12例(24%)患者复发房性心律失常。主要复发为房扑(9例),3例复发房颤。复发房扑的9例患者中7例进行心内膜消融,6例患者至少在随访6个月时完成消融,随访结束时所有6例患者均维持窦律。七分之一的患者由于房扑复发进行二次心内膜消融。总的来数,随访1年时只有2例患者服用抗心律失常药物,均为早期房颤、房扑复发(表3)。


安全性

  7例(14%)患者术中或术后发生并发症。2例(4%)患者由于心外膜消融出血被迫开胸,1例为肺动脉损伤,1例为右下肺静脉损伤。所有患者康复无后遗症。2例(4%)患者发生永久性膈神经损伤,1例(2%)患者心包和胸腔积液需要引流,1例(2%)患者胸腔积液需要引流,1例(2%)患者消融前存在潜在病态窦房结综合征,转复窦律后植入DDD起搏器。总体住院时间6±2天(表4)。


影响成功的因素

  房颤杂交手术影响成功率的因素主要与房颤类型相关(阵发性房颤100% vs 持续性房颤79% vs 长程持续性房颤55%,P=0.039;图3a和3b),与既往导管消融失败相关(既往导管消融失败90% vs 既往未进行导管消融62%,P=0.020;图3c)。


生活质量

  随访1年,维持窦律的患者与基线比较生活质量明显改善。EHRA积分、AFSS问卷和SF-36问题问卷见图4a、4b、4c。


局限性

  研究样本量较少难以得出确定性结论。此外,由于随访期缺乏连续心律监测装置,我们可能难以记录到无症状房性心律失常复发。


结论

  房颤杂交手术是持续性房颤和导管消融无效阵发性房颤的有效治疗手段,但需要权衡手术相关并发症。因此,精确的选择患者至关重要,权衡并发症风险、患者生活质量改善以及手术成功的可能性。导管消融失败的阵发性房颤或持续时间较短的持续性房颤是最佳的手术对象。


附图:

 

图1. 房颤杂交手术标准消融线(白线是心外膜消融线,黄色虚线是心内膜消融线)。


表1. 研究入选患者临床基线特征。


表2. 手术数据。

 

图2. 手术流程图。a:由于局部黏连外科难以从右侧进入左房,b:既往三尖瓣峡部线消融的患者。

 
表3. 成功率1年随访结果。

 

图3. 杂交手术结果Kaplan-Meier曲线。a:基线房颤类型,b:持续性房颤最长房颤发作持续时间,c:导管消融病史。

 

图4. 基线和1年随访生活质量积分。a:基线和1年随访平均EHRA积分,b:基线和1年随访房颤严重程度问卷,c:基线和1年随访36问题问卷结果。


文章摘译自:M. I. H. Al-Jazairi, et,al. Hybrid atrial fibrillation ablation in patients with persistent atrial fibrillation or failed catheter ablation. Neth Heart J. 2019 Mar; 27(3): 142–151. 


    2019/9/23 14:25:25     访问数:757
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