通过两个案例谈谈如何标测和消融希氏束旁的室早或旁路

  众所周知,希氏束(His束)处于心脏传导系统的核心部位。临床上,His束毗邻区域起源的室早或走行的旁路并不少见。在对这类室早或旁路进行消融时,如果一旦损伤His束,将有导致三度房室传导阻滞的风险。因此,这类室早或旁路的标测与消融有其特殊性。本文通过对两个外院失败案例进行再次标测和消融过程的解析,阐释主动脉窦内标测对于这类患者的价值。


病例介绍(一)

临床资料
  74岁男性,反复心悸3年余,加重1月入院,既往体健。心脏超声等检查无异常。4月前行动态心电图示频发室早,33767次/24h,早搏负荷20%,曾外院行射频消融术,术中发现早搏起源部位紧邻His束,试放电多次无效,遂放弃。1月前复查动态心电图示频发室性早搏,33156次/24h,早搏负荷19%,为行再次射频消融术入住我院。


图1:入院心电图

 

  分步解析:该患者心电特点,1.室早的QRS波形较窄,QRS宽度约140ms,提示间隔起源且存在传导系统激动成分参与,2.整体呈左束支阻滞形态,且V1呈QS,进一步提示间隔起源,3.II、III导联起始部直立,进一步提示室早位于前间隔His附近。


图2:腔内电生理标测

 

  分步解析:对于此类患者,建议在三维标测时,同时重建出右心室间隔面和右心房间隔面的解剖,并将所有能够记录到His电位的区域全部都标注于解剖模型上。此法非常有助于判断靶点与His束及房室结的空间解剖关系。本例的心内膜面激动顺序标测显示,双极最早激动点位于希氏旁,领先体表心电图QRS波起点24ms左右,但该处单极电图形态呈rS型(黄箭头),提示并非真正起源点。


图3:腔内电生理标测

 

  分步解析:此类患者心内膜面激动顺序标测时务必强调尽可能的高密度,同时认真分析每一点的双极和单极电图特征。注意上图中的标测点虽然单极电图形态呈QS型,但该点的双极电图却并非最提前,提示亦非起源点。


  在对局灶性室性心律失常进行高密度心内膜激动顺序标测时,常会碰到以下几种情况:⑴双极电图最提前,且该处单极电图呈起始部很陡直的QS图形,有时QS图形的前支还呈“台阶”样,这往往意味着该处为局灶的起源部位。⑵双极电图最提前处,但单极电图却呈rS型;⑶双极虽然并非最提前,但单极却反而呈QS型。对于后两种情况,提示该处可能局灶并非位于心内膜。对于这几种情况下局灶起源部位的推测,如下图分析:


图4:双极与单极电图形态与室早起源点关系

 

  His旁室早的标测tips:
  ①考虑到此处放电的潜在风险,应尽可能的高密度标测,努力寻找双极和单极电图均好的区域。在这两者的权衡中,双极电图的提前度更加重要。

  ②在确定双极电图的提前度时,笔者不建议将时间线置于双极电图的起始部,而是置于双极电图第一个锐利转折处(r波或q波波峰),因为此处往往对应该点单极电图的最大斜率部位,即该点的局部激动时间。尤其需要注意的是,当局灶不在心内膜时,其对应心内膜处的双极电图起始部形态往往会比较钝,即提示远场波。此时若以双极图的起始部做为该点的局部激动时间,往往会误导真正的靶点部位。


  在His区域放电前,需要做的准备工作:
  ①首先明确靶点处的His电位是近场电位还是远场电位?单纯从His电位的形态有时难以鉴别,此时可以通过起搏方式进行确定,具体参见薛玉梅/欧阳非凡两位教授发在Circ AE上的论文,此处不赘述。

  ②其次是考虑如何实现导管的稳定贴靠?建议采用图5所示的导管反C弯塑形;

  ③消融模式的选择:一般采用“滴定”法放电消融,功率从10-15w逐渐递增,一般不超过30w,术中如出现快交界律或房室传导延迟需立即停放电。

  ④导管的选择:建议使用压力导管,有助于实时监测导管的稳定贴靠程度,提高消融效率。


图5:His束区域起源室早试放电消融的推荐导管塑形

 

  本例在His束区域以小功率试放电无效,结合前述分析及既往外院术者在该处试消融的病史(有时会显著增加redo消融术中的三度风险…),遂进行心外膜(主动脉根部)标测。


图6:本例的主动脉根部标测图

 

  分步解析:至主动脉瓣上标测提示右冠窦(RCC)临近与左冠窦(LCC)交界部位激动最领先,虽然该处双极电图的提前度与心内膜类似,但形态提示近场电位,而且单极形态为QS型,下降支可见顿挫,考虑该处为理想靶点,于该处消融,早搏消失,消融成功。


图7:本例成功消融靶点与His束的空间解剖关系

 

  分步解析:术后测量左侧消融点至右侧希氏束距离为6.5mm,提示消融相对安全,室早起源更靠近左室侧。


病例介绍(二)

临床资料
  患者,64岁,老年男性,反复心悸17年余,加重半年入院,既往体健,无家族史。心脏超声等检查无异常。5年前曾于外院行His旁显性旁路射频消融术未成功,半年来患者心悸症状加重发作频发,1月发作数次,每次可持续约数小时,为行再次射频消融术入住我院。


图8:病例二的入院心电图

 

  分步解析:该患者心电特点:1.V1呈QS,进一步提示间隔起源,2.II、III导联起始部直立,进一步提示旁道位于前间隔His附近,3,III导联R型提示旁道位于希氏束上方。


图9:心内膜标测结果

 

  分步解析:三维标测结果显示,本例确为His旁旁路。在精确的标测和导管反“C”型塑形获得良好贴靠的情况下,仍未能彻底阻断旁路,且消融时很快出现快交界律反应。结合考虑到该例首次消融时的术者经验亦较为丰富,遂未再心内膜恋战,及时到毗邻解剖部位进行标测和消融。


图10:无冠窦(NCC)侧标测和消融

 

  分步解析:主动脉根部NCC标测到理想靶点,消融成功,部分希氏束旁室早或是旁道可在主动脉毗邻希氏束区域消融成功,患者心电图III导联R型高度提示旁道位于希氏上方。


拓展知识一:His束的毗邻解剖


图11:His束的毗邻解剖示意图


  图片解析:His束走行区横跨左右室间隔,与His束解剖上关系最为密切的,导管可以到达的心外膜区域为RCC、RCC/LCC交界部与NCC。这三个区域也因此成为His旁起源的室早和旁路标测的重要部位


图12:His束区域毗邻解剖的大体标本图

 

  图片解析: 希氏束(红点)穿室间隔膜部(蓝点),从右室侧主要毗邻三尖瓣隔瓣侧(A),左室侧毗邻主动脉根部NCC与RCC(B)主动脉穿室间隔膜部至左室间隔侧,靠近右纤维三角(黑点),因此希氏束的主要毗邻解剖结构有右室间隔侧,RCC,NCC,左室间隔侧,因此希氏旁起源室早,多需进行毗邻部位联合标测。


拓展知识二:His束毗邻区域起源室早或走行旁路的心电图特点:

  1. His束旁起源室早心电图特点:
  ①QRS波相对较窄;②I导联为单相R波;③II导联R波振幅高于III导联,
  ④V1导联为QS型;

  2. His束旁显性房室旁路的心电图特点:
  ①I,II,aVF导联均为R型;②V1导联rS或QS型;③如III导联为R型则提示旁道位于希氏束上方,为rS型提示位于希氏束下方(图13)


图13:标准III导联在判断旁路与His束相对关系中的价值


小  结
  His束毗邻区域起源的室早或走行旁路的标测与消融有其特殊性,下列措施有助于提高消融成功率,并降低三度房室传导阻滞的风险:

  1. 详细重建His周围的毗邻解剖,包括右心房和右心室的相关部分,并标注所有记录到His电位的标测点。

  2. 采用尽可能的高密度激动标测方法,并逐点分析最早激动区域各标测点的双极和单极电图,确定最佳消融部位。

  3. 为减少穿刺动脉的并发症,以小功率在心内膜最早激动部位进行试放电是必要的(特别是初次消融时),也是相对安全的。但前提有两个:确定进行试消融的部位没有近场His电位并非His近场电位以及通过特殊导管塑性确保稳定的导管贴靠。

  4. 对于在心内膜最早激动部位试放电无效或者虽然有效,但室早或旁路很快即恢复的病例,需要及时考虑到主动脉根部RCC、RCC/LCC交界部及NCC标测的必要性。

  5. 对于此类患者的消融,安全性是绝对的第一位。需要强调的,是即使消融失败也不建议以三度房室传导阻滞作为代价。

 

文章来源:哈特瑞姆心脏之声


    2019/9/22 9:30:03     访问数:887
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