王叔咸在协和:中国早期糖尿病临床研究(Ⅱ)

作者:谷晓阳[1] 李乃适[1] 
单位:北京协和医院[1]

四、民国时期中国糖尿病的饮食治疗

  《347例中国糖尿病住院患者分析》一文第5部分讨论了治疗的问题。研究病例收集始于1921年,而胰岛素1923年上市,故前两年的治疗中不包括胰岛素疗法。

 

  作者首先讨论了饮食治疗。他指出协和医院饮食治疗的原则多年来变化颇多,基本和世界上其他地区流行的学术观点保持一致。1921至1935年的14年间,协和医院先后推行过数种疗法,包括饥饿疗法(1921至1922年)、高脂肪饮食(约1922至1928年)、适度的高脂肪饮食(1928至1930年)、代谢平衡饮食(1930至1934年)、高碳水化合物、低脂肪饮食(1934至1935年,仅在少数病例使用)。作者总结说,因不同疗法并非在同期使用,很难说哪种方法疗效最好。在他看来,这些饮食疗法的效果都一样好,但又各有利弊。饥饿疗法非常不符合生理规律,已基本被弃用,但它可以有效地在短时间消除尿糖。高脂肪饮食难以下咽,进食量较大时还存在吸收不良的问题。而新兴的代谢平衡饮食,企图个体化调整患者食物中蛋白质、脂肪和碳水化合物的比例,以达到代谢平衡并避免产生尿酮体,但这一方案需较长的调整时间。鉴于中国常见的糖尿病患者病情较轻,故无太大必要选择这样严格和耗时的方法。饮食中碳水化合物的含量越接近于正常,患者越容易遵循,但高碳水化合物是否对患者无害甚或会造成后期的危害,需更多的临床经验来验证。

 

  由于当时美、德、英等国家的糖尿病专家们对饮食治疗也众说纷纭,中国医师需要独立摸索出有特色的、适合中国糖尿病患者的饮食指导来[7]。作者基于临床实践,为管理住院糖尿病患者总结出如下经验:入院时给予一个相对高碳水化合物的基础饮食,维持2~3 d以便大致了解患者对碳水化合物的耐受度。之后,应想一切办法让患者尿糖转阴。对于病情较轻或不太严重的患者,每天给予40~60 g碳水化合物,每公斤体重1 g蛋白质和足够的脂肪,使得总热量可以满足患者的基础代谢需要。基于这样的饮食,患者大约7~10 d可以使尿糖转阴。如经过几天观察,发现疗程可能延长或患者需要更快地控制尿糖,则应逐步加量给予足够的胰岛素治疗来使尿糖消失、血糖降到正常水平。血糖恢复并且保持正常一周左右,饮食每4天增加10~15 g碳水化合物,其他食物不变。针对任何患者,饮食的碳水化合物都应该逐渐增加到患者能够忍受的范围。理论上,碳水化合物应该逐步增加到患者尿中再次有糖,然后降低20%,将此数值作为持久的碳水化合物摄入量。在实践中,如果碳水化合物已经增加到150~200 g,患者也适应良好,亦可如此出院。作者强调,无论如何碳水化合物应该增加到情况允许的尽量高的水平,患者的依从性才更好。

 

  王叔咸之所以如此详细地介绍调整饮食的实践经验,与当时中国糖尿病治疗情况以及其本人注重临床观察总结的习惯是分不开的。现代医学的糖尿病饮食治疗需要患者坚持对自己的饮食进行管理、称量、规划,这对于"饮食是人生中最大快乐事情之一"的中国人尤其艰难[8]。王叔咸曾感叹自己的患者中有数人"不能遵从饮食法,或未得到持久治疗而未见效",他曾专门撰文总结适于门诊的简易饮食疗法,以中国人的常见饮食种类制成简易食谱,还列出了可等量换算的食物若干种以备调换口味[9]。

 

五、民国时期中国糖尿病的胰岛素治疗

  在饮食疗法后,作者又以较大篇幅介绍了胰岛素疗法。北京协和医院自1923年7月开始使用胰岛素[10],至1935年共有110人使用了该药物,占住院部糖尿病患者的1/3,最终随访显示,只有9%的患者需长期使用胰岛素,超过2/3的患者完全不需要该药,远低于国外报道的比例。

 

  1927年,Mills第一次总结了协和医院内科的胰岛素使用经验,提出"一个月内2例中国糖尿病患者因胰岛素治疗而死亡,强烈提示中国人可能对这个药物特别敏感"。王叔咸发现,在所有的死亡病例中,只有这2例患者是在使用了较低的胰岛素剂量(4 U和5 U)后出现严重的低血糖昏迷而死亡。他分析这两例患者均极瘦,体重低于40 kg,且同时罹患很严重的肺结核,可能因此对低血糖休克非常敏感。他根据研究数据总结说,中国患者使用胰岛素出现低血糖反应的几率并不高于国外数据,中国人对胰岛素格外敏感的推论并未在本研究得到证实。他强调,任何患者使用胰岛素时都应予以关注,尤其是给药剂量大和频繁给药时。但谨慎给药的原因是因为中国糖尿病患者病情大多较轻,所需胰岛素剂量更小,而不是因为中国患者对胰岛素更加敏感。

 

  针对胰岛素的使用经验,作者总结说,小量多次更安全,在某些情况下比大量单剂注射更有效。当重复给予胰岛素时,必须仔细、频繁地监测患者血糖尿糖,无论给予多小的胰岛素剂量,用药前都需明确患者血尿糖的数值。医师必须避免陷入那种打入一针胰岛素后,搞不清患者是出现了糖尿病昏迷还是低血糖昏迷的状况。作者总结使用胰岛素的指征包括:(1)严重糖尿病,碳水化合物耐受度低于40~60 g;(2)有内外科并发症的糖尿病;(3)糖尿病昏迷和酸中毒。没有这三种情况则不应该使用胰岛素。

 

  需要特别强调的是,胰岛素作为当时一种全新的生物制剂,在中国进入临床的时间与美国、英国等西方国家是基本同步的。这就意味着在当时,关于药物的特性、用法、用量、适应证等,中国的临床医师们并没有明确和成熟的经验可借鉴。在这样的历史背景下,作者所总结出的胰岛素使用注意事项和指针就显得格外有洞察力。

 

  作者在治疗这一节还专门提到一个涉及中国特色的问题。中国民间一直传闻食用生胰腺可治疗糖尿病,作者总结道,生吃胰腺的方法在几个患者身上试用,没有看到明显效果[11]。

 

六、民国时期中国糖尿病的预后和特点

  文章第6部分总结了疾病预后的问题。347例中国患者中约11.8%在住院期间或出院后不久死亡,并发症是重要的死亡原因。感染是致死性并发症中最常见的,占1/3,昏迷是第二,占1/4,这一点和美国同期的研究结果迥异。根据美国糖尿病学家Joslin的报道,血管硬化是美国糖尿病患者的重要死因,而昏迷只占4%。针对此差异,作者分析道,糖尿病患者尤其容易出现感染,而由于中国患者极高的感染率,他们常在出现血管硬化之前的年纪就死亡了。

 

  在接下来的部分,作者明确强调了糖尿病的慢性病属性——它是无法治愈的,但经过治疗,患者有可能恢复部分代谢碳水化合物的能力。作者在预后篇结尾谈及疾病严重程度和分类问题。他指出,目前糖尿病缺乏合适的疾病分类方式。许多因素,如血糖、尿糖、糖耐量曲线、血脂、酮症程度等都影响了分类。作者基于治疗反应和其他指标提出,所有的病例可分为四类:隐匿性、轻度、中度、重度糖尿病。

 

  论文最后一部分是总结与结论。作者再次分条列出了前文的重要结论,总结说,中国的糖尿病患者病情比西方患者要轻。至于糖尿病患病率,很难给出最后结论,看起来中国的患病率低于其他国家,但也许是因为一般民众对此病一无所知,未予以关注的缘故。对于医师和患者来说,可能现阶段的其他医疗问题更加急迫。但根据北京协和医院已有的经验提示,比起国外,中国的糖尿病患者并不少见。

 

  《糖尿病:347例中国住院患者分析》是一篇极为出色且意义重大的论文。首先,它对中国糖尿病患者的诊治状况进行了全面而深刻的总结,因而一切糖尿病相关的数据均在该论文里有所体现,甚至于胰岛素过敏这样的少见副作用,该文亦有提及。其次,在饮食治疗众说纷纭的年代,王叔咸并未盲从国外观点,而是根据协和医院经验总结了一套行之有效的糖尿病膳食方案。第三,在胰岛素这一新药的使用上摸索出了独特的经验,并以自己的详细观察和严密推理推翻了Mills教授对于中国糖尿病患者的错误观点。最后,该论文还根据治疗的需要对糖尿病进行了十分简明的分类,对此后中国的糖尿病治疗产生了巨大影响。

 

  20世纪20至30年代的协和医院,王叔咸在内分泌代谢与肾脏病学的团队中主要研究方向即为糖尿病领域,其成果斐然。后来他虽将主要精力投入肾脏病学的研究中,但仍培养了像施曼殊、高妍、钱荣立等糖尿病学专家,对我国糖尿病事业的发展做出了重要贡献。(全文完)


参考文献:略


文章来源:中华糖尿病杂志


    2019/9/19 21:35:41     访问数:124
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