对我国糖尿病并发症防治的战略思考

作者:贾伟平[1] 
单位:上海市第六人民医院[1]

  糖尿病对健康的危害主要是长期慢性高血糖所致的多种慢性并发症。在我国,超过70%的糖尿病患者死于心脑血管疾病,糖尿病引起的截肢占非创伤性截肢的56.5%,糖尿病视网膜病变(DR)是导致青壮年失明的主要原因,而糖尿病造成的肾损害是我国晚期终末期肾病的主要构成[1,2,3]。根据WHO统计,2005至2015年,由糖尿病造成的经济负担为5 577亿美元,其中80%的花费用于并发症治疗。因此,糖尿病慢性并发症不仅严重影响了患者的生活质量,更加重了社会及个人的经济负担,成为全社会的公共卫生问题。本文回顾了近几十年我国糖尿病及其并发症的防控现状,分析了发展态势,并结合全球的防治经验及实践,对我国糖尿病慢性并发症的防治作如下思考。

 

一、及时掌握我国糖尿病防控现状及并发症发展态势
  1979年,全国成立糖尿病研究协作组,开展了我国第一次大规模糖尿病患病率调查,覆盖全国14省市、30万人口,标化患病率为0.67%[4],低于当时全球的糖尿病患病率(1%~2%)。1994至1995年,由潘孝仁团队[5]开展的全国19省市21万人的流行病学调查显示,成人糖尿病患病率为2.28%,糖耐量异常(IGT)患病率为2.12%,年轻人(25~44岁)糖尿病患病率仅为0.84%。2002年中国居民营养与健康状况调查,在18岁及以上人群中,糖尿病患病率为2.6%,城市糖尿病患病率(4.5%)已开始明显高于农村(1.8%)[6]。

 

  之后,随着国家现代化进程的进一步加快,以及社会人口老龄化加剧,我国糖尿病的发病进入快速增长阶段。2007至2008年,杨文英团队[7]开展了全国14个省市糖尿病流行病学调查,20岁以上成年人糖尿病患病率为9.7%,其中,糖调节受损患病率达15.5%。但近10年来,糖尿病患病率增长有所缓慢。2016年中国疾病预防控制中心报道我国18岁以上人群糖尿病患病率为10.4%,糖调节受损患病率达16.6%。但值得注意的是,18~44岁年轻人的患病率达6.1%,较20年前增长近6倍,提示发病呈现年轻化趋势[8]。

 

  在糖尿病慢性并发症方面,我国流行病学相关资料较少。首次较大规模的调查是由中华医学会糖尿病学分会在1991至2000年,对全国30个省市24 496例内分泌科住院患者中开展的调查。结果显示,住院的糖尿病患者中,眼部并发症为34.3%、肾脏并发症为33.6%、神经病变为60.3%,此外,脑血管并发症为12.2%、心血管并发症为15.9%、下肢血管并发症为5.0%[9]。近年来,相关研究对全国三级医院住院的3 530万例2型糖尿病患者的研究分析中发现约有21.3%的患者合并较为严重的慢性肾脏疾病,且呈现快速增长的态势[2]。

 

  2005至2007年间,上海社区糖尿患者群慢性并发症调查资料显示,糖尿病患者伴有肾脏损害为29.6%、视网膜病变为9.4%、周围血管病变患病率为15.1%[10,11,12],并揭示了在社区糖尿病并发症人群中约80%处于早期。目前,中华医学会糖尿病学分会正在开展全国范围内糖尿病慢性并发症的现状调查,将为了解我国糖尿病慢性并发症发展趋势提供最新的实证依据。

 

  根据2016年国家慢性病及其危险因素调查报告,我国糖尿病知晓率仅为38.6%、治疗率为35.6%、血糖控制率为33%[8]。此外,2010年在全国开展的血糖、血压及血脂综合达标率的调查显示,血糖[糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%]、血压(SBP/DBP<130/80 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)及总胆固醇(TC<4.5 mmol/L)同时达标率仅为5.6%[13]。我国香港地区报道,在2000至2012年期间,糖尿病患者的HbA1c达标率从32.9%提高至50.0%、血压达标率从24.7%提高至30.7%、低密度脂蛋白胆固醇达标率从25.8%提高至38.1%。同时,急性心肌梗死、卒中、终末期肾病发生率及死亡率显著下降8.3%~33.3%[14]。这表明,我国糖尿病的防治效能仍亟待提高。


二、国际上糖尿病并发症发展趋势及防治实践
  国际上糖尿病并发症流行数据主要来自于一些高收入国家或地区,其患病率、发病率流行情况、趋势各不相同[15]。根据国际糖尿病联盟最新报告,在中、高等收入国家,每1 000例中年糖尿病患者(50~69岁)中每年约有14~47人发生心血管疾病;2015年的数据显示,糖尿病患者中糖尿病视网膜病变的患病率约为35%;超过80%的终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)是由糖尿病和/或高血压引起的,可归因于糖尿病的ESRD的占比在12%~55%间;糖尿病周围神经病变的患病率在16%至66%不等;糖尿病足病患病率全球平均水平为6.4%,男性高于女性[15]。

 

  在控制糖尿病慢性并发症方面,国际上提供了一些成功的经验。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)提示,在处于早期阶段的糖尿病患者中,严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。UKPDS结果发现HbA1c每下降1%,可降低21%的任何糖尿病相关终点事件,糖尿病相关死亡风险下降21%,微血管并发症风险下降37%[16]。进一步长期随访研究发现,大血管病变及全因死亡的发生风险下降13%~33%[17]。这表明,对2型糖尿病患者,进行早期严格血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生。

 

  美国通过在糖尿病防治、危险因素管理、自我管理教育及支持、医疗服务模式整合等方面的努力和改进,在1990至2010年间,美国糖尿病患者的并发症风险降低了28%~68%,在急性心肌梗死、卒中以及高血糖引起死亡防治方面取得的成绩尤为显著,这在一定程度上降低了疾病所致的公共卫生负担[18]。但2010至2015年间,终末期肾病、急性心肌梗死、卒中等风险的长期改善情况进入平台期。未进一步改善的可能影响因素包括新发糖尿病患者人群特征谱的改变、针对年轻人的防治策略尚不完善,以及医保政策、社会经济因素对于弱势群体的缺位等。

 

三、对我国糖尿病并发症防治的思考
  2016年,国务院印发《"健康中国2030"规划纲要》,在国家实施的慢性病综合防控策略中提出,到2030年实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理,基本实现糖尿病患者管理干预全覆盖。2017年,国务院颁布《中国防治慢性病中长期规划(2017~2025年)》,规划提出到2025年,社区糖尿病患者管理人数要达到4 000万,规范管理率达到70%。2019年,国务院印发《健康中国行动(2019~2030年)》,明确提出糖尿病防治行动,行动目标具体包括,到2022年和2030年,18岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到50%及以上和60%及以上;糖尿病患者规范管理率分别达到60%及以上和70%及以上;糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高。

 

  因此,作为糖尿病防治工作的倡导者和实践者,我们有必要从以下几方面加强建设。一是要加强糖尿病慢性并发症的早筛查、早发现。多项研究已证实并发症早筛查、早发现具有较好的成本效益。建议在基层,要将糖尿病慢性并发症筛查纳入常规工作。上海在这方面做了一些探索。2015年,上海市政府实施"上海市糖尿病预防和诊治服务体系建设"项目,在全市开展社区糖尿患者群并发症筛查,并将并发症筛查纳入了《上海市社区健康管理工作规范-慢性病综合防治(2017年版)》,以推动糖尿病管理的深入。二是要引入患者作为"健康管理第一责任人"的理念,通过同伴支持提高自我管理能力。2017年上海市社区实施了糖尿病患者同伴支持计划,先行社区干预一年后成效显著,积极开展同伴管理模式的社区糖尿病患者的血糖、体质指数及糖尿病抑郁情绪评分等显著下降2%~9%,且在血糖控制较差的组别中,改善效果更为明显。三是要加强信息技术支持及监测体系的建设,以动态监测糖尿病发展趋势及控制改善的情况,为国家制定卫生服务政策,改善管理环境及质量提供分析和决策依据。

 

  总之,糖尿病并发症防治是一个复杂的长期的系统工程,必须依靠政府的支持、社会各界力量及资源的整合,形成"医防融合"的糖尿病防治体系。而在推进糖尿病并发症研究工作方面,则应加强基于中国人群的糖尿病并发症流行病学、防治管理实践等的研究。


参考文献(略)


文章来源:中华糖尿病杂志


    2019/9/19 10:09:25     访问数:200
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏