25羟维生素D对2型糖尿病患者幽门螺杆菌根治率的影响

  幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,HP)是胃部损伤的重要病原菌,可引起一系列胃肠道症状[1]。HP可诱导局部乃至全身的慢性炎症和免疫反应,从而导致胰岛素抵抗等代谢问题。大量研究显示相较于非糖尿病人群,在2型糖尿病患者中HP的感染率高而根治率更低[2]。

 

  25羟维生素D[25-(OH)D]是反映体内维生素D水平的重要指标。维生素D不仅参与了体内钙磷调节,其在感染、肿瘤及心脑血管疾病中的抗炎及免疫调节作用逐渐被揭示[3]。Guo等[4]研究发现在HP感染的胃黏膜上皮组织中维生素D受体(vitamin D receptor,VDR)显著上调,激活VDR及下游通路具有明确的抗HP活性。以上研究提示,维生素D在2型糖尿病患者合并HP感染治疗中具有潜在的作用。因而,本文旨在探究25-(OH)D对2型糖尿病患者HP根治率的影响,并且进一步评估治疗后25-(OH)D以及糖代谢的变化情况。

 

资料与方法

一、一般资料
  纳入自2016年2月至2017年12月在安徽省立医院内分泌科就诊的HP感染阳性并选择抗HP治疗的2型糖尿病患者122例。HP感染诊断采用14C尿素呼气试验。排除标准:(1)曾进行HP根治治疗或做过胃部手术;(2)合并有严重的肝肾疾病或恶性肿瘤等;(3)合并严重骨质疏松或近3个月钙剂、维生素D制剂补充。研究对象均签署知情同意书。

 

二、研究方法
  所有患者行四联(阿莫西林、克拉霉素、埃索美拉唑、丽珠得乐)抗HP治疗14 d,停药1个月后,根据C13试验复查结果,将患者分为HP根治组和HP未根治组,回顾性分析治疗前的资料包括:性别、年龄、体质指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、糖尿病病程、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、糖尿病治疗方案(单纯口服药物、合并用胰岛素或单纯胰岛素)、25-(OH)D。根治患者3个月后来我科门诊再次就诊,记录患者糖尿病治疗方案,检测HbA1c、25-(OH)D水平。

 

三、随访资料
  95例HP根治患者中13例失访,6例因数据资料不全被剔除,最终76例根治患者纳入;27例HP未根治患者中15例因自觉消化道症状改善未再次根治治疗,剩余12例再次行四联根治治疗后复查,3例仍为HP阳性,最终18例纳入,在首次根治治疗后12周[平均随访时间(13.21±2.11)周],记录患者糖尿病治疗方案,检测HbA1c、25-(OH)D水平。

 

四、统计学分析
  采用统计学软件SPSS 22.0处理。正态分布计量资料以±s表示,两组均数间比较采用t检验;计数资料以比例或百分率表示,组间比较采用χ2检验。采用Logistic逐步回归进行判别分析,以根治成功与否为因变量,将以上单因素分析P≤0.25的因素作为自变量纳入回归分析,确定其独立影响因素。随访资料以治疗前相应参数为协变量,采用协方差分析治疗前后差异。P<0.05为差异有统计学意义。

 

结果

一、一般资料
  本研究共纳入122例2型糖尿病合并HP的患者,平均年龄为(55.42±11.19)岁,其中男性59例(48.4%),女性63例(51.6%),经过四联根治治疗后总体根治率为77.9%。HP根治组在性别、年龄、BMI、抽烟饮酒比例、血脂代谢指标、空腹血糖(FPG)、HbA1c、胰岛素使用比例与未根治组之间差异无统计学意义(均P<0.05)。两组在糖尿病病程[(10.32±3.97)比(14.18±5.13)年,t=2.199,P=0.031]以及血25-(OH)D浓度[(18.57±7.44)比(13.09±8.12)μg/L,t=-2.314,P=0.027]之间差异存在统计学意义,见表1。


二、25-(OH)D对根治率的影响
  目前大部分指南推荐将20 μg/L作为维生素D是否缺乏的诊断切点。本研究根据血25-(OH)D≥20 μg/L和<20 μg/L分为维生素D正常组、缺乏组,结果显示正常组HP根治率较缺乏组明显提高[86.5%(45/52)比71.4%(50/70),χ2=3.953,P=0.047]。

 

三、影响HP根治的独立因素分析
  将以上单因素分析P≤0.25的因素以及性别、年龄作为自变量进行多因素逐步回归分析。将以下线性资料二分类:25-(OH)D(≥20 μg/L,<20 μg/L);高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(≥1.96 mmol/L,<1.96 mmol/L);FPG(<7 mmol/L,≥7 mmol/L);糖尿病病程(<10年,≥10年),结果提示25-(OH)D<20 μg/L(O R=1.32,95%CI 1.08~1.62,P=0.027);糖尿病病程≥10年(O R=1.42,95%CI 1.15~1.84,P=0.038)是2型糖尿病患者HP感染能否根治的独立危险因素。

 

四、随访资料
  根治患者随访3个月[平均随访时间(13.21±2.11)周]后复诊,95例根治患者中13例失访,6例因数据资料不全被剔除,最终76例根治患者纳入(根治成功组),与治疗前相比,3个月后患者胰岛素使用比例、HbA1c明显下降,血25-(OH)D浓度显著提升(均P<0.05);27例未根治患者中15例因自觉消化道症状改善未再次根治治疗,剩余12例再次行四联根治治疗后复查,3例仍为HP阳性,最终18例纳入(根治失败组),与治疗前相比,胰岛素使用比例、HbA1c无明显改变,血25-(OH)D显著提升(均P<0.05);经过抗HP治疗后,与失败组相比,根治成功组胰岛素使用比率(P=0.012)、HbA1c(P=0.035)明显下降,但25-(OH)D虽较前有所改善但差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

 

讨论
  目前研究发现HP感染在糖尿病的发病过程中具有明确的促进作用[5]。HP可能激活胃外的免疫反应和慢性炎症进而引起机体胰岛素抵抗[6]。HP感染后引起的一系列胃肠道症状导致糖尿病患者血糖控制变得更加困难[7]。大量的研究证实,无论是否合并糖尿病,根治HP均有一定的改善糖脂代谢,减轻机体慢性炎症的作用[8]。Yanik等[9]发现微量蛋白尿的糖尿病患者经过正规的抗HP治疗后,尿蛋白较前明显降低。本研究发现HP根治成功的2型糖尿病患者,相比之前的带菌状态下,3个月后HbA1c平均下降0.44%,与治疗失败患者相比,根治成功患者胰岛素使用比例较前下降27.3%,其原因可能与患者对口服药物的耐受及药物吸收率的提高有关。综合以上结果提示我们在2型糖尿病合并HP阳性的患者中,无论其是否有典型的消化道症状,早期积极地根治HP变得非常必要。不幸的是,在合并糖尿病的患者中HP根治成功率显著低于非糖尿病患者[10,11]。因此,找寻这类人群治疗失败的危险因素以及探索新的根治方案变得极其迫切。

 

  维生素D是一种具有广泛生物效应的激素载体,它除了具有调节钙、磷代谢,调控细胞生长发育等作用之外,还与免疫调节密切相关[12]。维生素D缺乏是全球性医疗问题,其在2型糖尿病人群更加普遍和严重[13,14]。本研究纳入的患者中,25-(OH)D<20 μg/L者占57.38%,进一步分析发现维生素D缺乏的2型糖尿病患者HP根治成功率较正常组下降15.1%。在校正了性别、年龄等因素后,25-(OH)D浓度<20 μg/L以及病程≥10年的2型糖尿病HP阳性患者根治成功率相比25-(OH)D浓度≥20 μg/L和病程<10年患者分别下降了32%、42%。维生素D的体内活性成分1,25(OH)2D具有直接的固有免疫调节和激活VDR的作用。体内的1,25(OH)2D与VDR结合后激活下游通路可发挥一系列抗菌作用,其机制包括诱导细胞自噬、提高溶酶体活性、协同抗菌肽等[15]。Hosoda等[16]体外试验发现维生素D降解产物VDP1具有抑制HP生长的作用。1,25(OH)2D3可以提高细胞对HP抗菌活性,1,25(OH)2D3一方面促进了抗菌肽CAMP、DEFB4的产生,另一方面又降低了炎症因子白细胞介素-6、-8的表达,而且细菌活力检测的结果显示1,25(OH)2D3导致活菌数量减低[17]。以上研究结果提示,维生素D缺乏是2型糖尿病患者HP根治失败的危险因素,维持其一定水平可能对HP根治成功率的提高有潜在的作用。

 

  综上所述,25-(OH)D缺乏、病程≥10年是2型糖尿病患者HP根治成功的独立危险因素,根治成功后短期内即可显著减少胰岛素使用比例,改善血糖控制情况,提示维持一定的维生素D水平可能提高2型糖尿病患者HP根治率。考虑到本试验系回顾性研究,样本量较小且随访时间不足,缺乏同期非糖尿病患者数据以及无提前维生素D干预后的治疗效果比较,因此结果可能存在一定的偏倚,大样本的随机双盲临床对照试验需要在接下来的研究中展开。


参考文献:略


  文章来源:中华糖尿病杂志


    2019/9/18 21:41:16     访问数:261
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