儿童1型糖尿病酮症酸中毒合并腹型过敏性紫癜二例

  自身免疫性疾病是遗传和环境因素促使机体对自身抗原发生免疫反应而引起的疾病,其作用方式不同——既可以直接对抗自身的组织或器官,又可以和自身抗原结合形成免疫复合物而沉积于组织或器官,从而引起一系列的病理反应,造成机体组织器官的损害。儿童1型糖尿病(T1DM)和过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura,HSP)均为自身免疫性疾病,临床上二者同时或先后发病少见,国内尚无报道,本文汇报2例中国男童糖尿病酮症酸中毒合并HSP,对其临床资料进行相关文献复习。

 

病例资料
  病例1:患儿男,6岁1个月,主因"确诊1型糖尿病3年余,呕吐、腹痛1天"于2013年9月22日入院。患儿于2010年6月4日(2岁9个月)因"多饮多尿7天"于我院就诊,空腹静脉血糖13.9 mmol/L,随机静脉血糖最高56.4 mmol/L,糖化血红蛋白12.2%,胰岛素4.05 mU/L(6~27 mU/L),血清C肽0.65 μg/L(1.1~5.0 μg/L),胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)均阴性,诊断为T1DM。患儿出院后未规律监测血糖和遵循糖尿病饮食,适量运动,短效与中效胰岛素混合皮下注射2次/d(早餐前短效1 U∶中效3 U,晚餐前短效1 U∶中效1 U),血糖波动于10~20 mmol/L,未复诊。2013年9月21日患儿进食"甜食"后诉全腹痛,呕吐1次,为胃内容物,呈非喷射性,后出现嗜睡,呼吸深大,就诊于我院查血气分析:pH 6.86,HCO3-<3 mmol/L;血常规:白细胞29.13×109/L,中性84.9%,C反应蛋白<8 mg/L。尿常规:葡萄糖微量,酮体3+,潜血微量。血生化:K+ 4.67 mmol/L,Na+ 129 mmol/L,尿素氮3.91 mmol/L,肌酐28.7 μmol/L,血糖11.51 mmol/L,CK-MB 40 U/L。腹部B型超声扫描:未见异常。诊断为T1DM、糖尿病酮症酸中毒、重度脱水、心肌损害,立即予以积极扩容、降糖纠酮、纠酸及补液治疗及营养心肌治疗。患儿糖尿病酮症酸中毒成功纠正后即入院第4天精神反应略好转,体温38 ℃,仍间断诉腹痛,呕吐,1~2次/d,均为胃内容物。并且大便带红色鲜血,量约10~20 ml,双下肢出现散在针尖大小红色皮疹,突出皮面,无痒感。

 

  查体:

  体重18.3 kg,神志清楚,精神反应尚好,咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,双下肢伸面可见散在针尖大小红色皮疹,突出皮面,不痒,腹软,脐周轻压痛,无反跳痛及肌紧张,可闻及肠鸣音。

 

  辅助检查:

  大便常规:白细胞60个/HP,红细胞30个/HP。血电解质及血气分析均大致正常;淀粉酶及脂肪酶正常。炎性肠病相关自身抗体谱:抗中性粒细胞胞浆抗体IgG及IgA、抗肠杯状细胞抗体IgG及IgA、抗胰腺腺胞抗体IgG及IgA及抗酿酒酵母抗体IgG及IgA均阴性,抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体谱、抗双链DNA抗体均阴性。血IgE 1 769.78 mU/L(≤52 mU/L),过敏原筛查:狗毛皮屑1.2级。腹部彩色B型超声扫描:胃壁明显肿胀,幽门管、胃窦改变最为明显,最大壁厚度:0.9 cm,溃疡面深达黏膜下层,全腹部多发小肠管壁肿胀,累及全层,最大壁厚度:0.9 cm,伴系膜水肿,多发系膜淋巴结肿大(大者可达2.1 cm×1.0 cm)。未见肠套叠及阑尾炎征象。胰腺及肝脾双肾未见异常。

 

  根据患儿有皮肤紫癜、腹痛、消化道出血,除外阑尾炎、肠套叠、胰腺炎、出血性坏死性小肠结肠炎等急腹症后诊断为腹型HSP。治疗:(1)禁食水,静脉营养热卡536 kcal/d(1 kcal=4.18 kJ)支持并监测生命体征、血糖、出入量等。(2)对症止血,积极抗感染,奥美拉唑保护消化道黏膜。(3)甲泼尼龙2 mg·kg-1·d-1(15 mg每8小时)静点10 d后逐渐减量至5周后停药。(4)控制血糖:禁食时胰岛素持续输注0.05~0.10 U·kg-1·d-1。入院第37天患儿消化道症状、体征均较前明显好转,逐渐加无糖米汤、米粥,后予免动物蛋白无糖无渣饮食(实际热卡为正常的50%),停静脉营养及静脉输注胰岛素后,改为4次/d胰岛素皮下注射基础和餐时方案(三餐前速效,睡前长效,总剂量为0.72 U·kg-1·d-1,血糖波动在5.1~18.8 mmol/L,出院。

 

  病例2:患儿男,10岁3个月,主因"确诊T1DM 3年余,间断腹痛11天,皮疹伴关节肿痛8天,血便2次"于2013年10月3日入院。患儿于2010年7月(7岁)在外院诊断为T1DM并予以基础和餐时方案(三餐前速效,睡前长效)(早8 U、午6 U、晚6 U、睡前16 U)。病程2年时,曾因"血糖控制欠佳2周,咽痛2天"我院就诊,查糖化血红蛋白13.3%,调整剂量好转出院。后监测血糖维持在3.9~9.1 mmol/L。入院前11天患儿无特殊诱因出现上腹部及脐周疼痛,餐后为著,无恶心、呕吐,无呕血、便血等,予"双歧杆菌"口服后腹痛略好转。但在治疗3天后出现颜面、双下肢少许出血点,继而双下肢出血点逐渐增多,伴踝关节肿痛,双足水肿、疼痛。并伴腹痛加重,以上腹部及脐周为主,疼痛剧烈,呕吐1次,为胃内容物,呈非喷射性,吐后腹痛有减轻,外院予"头孢唑肟、维生素C、西替利嗪口服,炉甘石外用涂皮疹"治疗后皮疹较前减少,但出现果酱样大便2次,量不详,转至我院。

 

  查体:

  身高163 cm,体重43.7 kg,体温37.3 ℃,呼吸22次/min,心率100次/min,血压130/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,反应弱,轻度脱水貌,双下肢小腿、踝关节、足背可见散在约3~5 mm大小斑丘疹,高出皮肤,压之不退色,咽稍充血,腹软,脐周压痛,肝脾未触及肿大,肠鸣音正常。双踝关节、双足非凹陷性水肿,活动受限,肢端暖。

 

  辅助检查:

  血红蛋白137 g/L,白细胞14.72×109/L,中性粒细胞79%,C反应蛋白54 mg/L。尿常规:蛋白3+,酮体3+,潜血3+,白细胞2~5个/HP,红细胞20~30个/HP。K+ 4.0 mmol/L,Na+ 136 mmol/L,尿素3.8 mmol/L,肌酐35.1 μmol/L,血糖11.82 mmol/L,谷丙转氨酶13.0 U/L,谷草转氨酶20.2 U/L,肌酸激酶同工酶9.5 U/L。动脉血气分析:pH 7.38,HCO3- 22.5 mmol/L;糖化血红蛋白7.6%,胰岛素0.73 mU/L(6~27 mU/L),血清C肽0.12 μg/L(1.1~5.0 μg/L),24 h尿蛋白定量3 532 mg/24 h。便常规:红色血便,潜血阳性,白细胞2个/HP,红细胞90个/HP。淀粉酶和脂肪酶正常。IgA:3.18 g/L(0.7~2.3 g/L),IgE:349.87 U/ml(≤87 U/ml)。抗核抗体谱阳性,滴度1︰20。抗双链DNA抗体阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。补体C3:0.77 g/L,补体C4:0.14 g/L,总补体活力测定80.0。过敏原筛查:均为阴性。腹部B型超声扫描:腹部多段小肠肠壁增厚肿胀,壁厚约0.6 cm,升结肠肠壁增厚肿胀,壁厚约0.7 cm,腹部系膜水肿明显。腹腔内见液性暗区,深度约9.2 cm,可见数枚系膜淋巴结,较大者大小约2.1 cm ×0.6 cm。双肾皮质回声欠均匀,结构未见异常,肾盂盏无扩张,双侧未见扩张的输尿管,膀胱前壁厚约0.4 cm,膀胱反折处脂肪层水肿。胡桃夹(-)。未见阑尾炎、胰腺炎、肠套叠等征象。

 

  患儿诊断为T1DM、糖尿病酮症、HSP(混合型HSP性肾炎、皮肤型、腹型)。治疗:(1)禁食水,监测生命体征,血糖、尿糖及尿酮体情况。予以静脉营养热量881 kcal/d。(2)轻度脱水及生理需要量均衡补液(累积丢失量50 ml/kg,生理需求量1 500 ml/m2)。(3)控制血糖:小剂量短效胰岛素0.05~0.10 U·kg-1·h-1静点纠酮及控制血糖。(4)对症止血,积极抗感染,对症抑酸,保护消化道黏膜。(5)甲泼尼龙2 mg·kg-1·d-1,45 mg每12小时静点抑制炎症1周,逐渐减量至1 mg·kg-1·d-1后因患儿为紫癜性肾炎,继续甲泼尼龙片2 mg·kg-1·d-1 4~6周口服治疗,入院9 d后患儿无腹痛,无呕血、便血,逐渐加无糖米汤,米粥,并予以速效胰岛素皮下注射。后于入院第20天予免动物蛋白无糖无渣饮食(实际热量相当于正常的50%)停静脉营养及静脉胰岛素,改为4次/d胰岛素皮下注射基础和餐时方案(三餐前速效,睡前长效,总剂量为1.18 U·kg-1·d-1,血糖波动于6.3~14.3 mmol/L出院,门诊随诊。

 

讨论:
  儿童T1DM为罕见病,北京15岁以下儿童每年平均发病率为(0.935~3.260)/10万[1]。T1DM与胰岛自身免疫、遗传易感性及环境因素密切相关[2],是自身免疫系统对胰腺β细胞进行特异性损伤而最终导致胰岛素绝对缺乏的自身免疫性疾病。临床上T1DM可伴发其他非β细胞特异的自身免疫性疾病,如自身免疫甲状腺疾病、自身免疫性肾上腺疾病、乳糜泻、重症肌无力、多发性硬化症、系统性红斑狼疮[3]等。这些由自身免疫异常介导的多个内分泌腺体功能亢进或减退,或累及其他非内分泌系统,表现为多种器官系统的功能障碍互相影响的疾病称为自身免疫性多腺体综合征(autoimmune polyendocrine syndromes,APS)[4]。

 

  APS多个内分泌腺体受损的临床症状常陆续出现,临床表现复杂多变,可分为4型[5]。APS Ⅰ型以Addison病、皮肤黏膜念珠菌病和自身免疫性甲状旁腺功能减退症三联征为特征,也可以伴发T1DM,Grave´s病,原发性性腺功能减退症,白癜风或恶性贫血。APS Ⅱ型可有T1DM、自身免疫性甲状腺炎、原发性性腺功能减退症、白癜风、重症肌无力、脱发或乳糜泻。APS ⅢA型主要与T1DM和自身免疫性甲状腺炎有关,还可能伴有生长激素缺乏和其他异常,APS ⅢC型主要是T1DM与银屑病和乳糜泻。APS Ⅳ型[6]是指不符合APS Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分类的自身免疫性疾病组合。目前多采用2型分类法,即将APS Ⅲ、Ⅳ型均归属为APS Ⅱ型。其他罕见的自身免疫内分泌腺体综合征如X性连锁的免疫紊乱-多内分泌病-肠病综合征等是否属于Ⅰ型或Ⅱ型APS以外的特殊类型尚无定论[7]。

 

  HSP亦为自身免疫性疾病,是儿童期常见的以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病,该病发病率为(8~20)/1万[8]。该病尚未出现在已经报道的APS中,且儿童T1DM和HSP两种罕见病临床并发少见,本文为国内首次报道。

 

  T1DM和HSP两种疾病均为遗传素质和环境因素共同作用的结果,且病因及发病机制尚未完全明确。体液免疫紊乱和细胞免疫功能异常可能是HSP的主要发病机制,主要表现为体液免疫功能上调,多克隆B淋巴细胞异常,细胞免疫功能低下,T细胞亚群紊乱,Th1/Th2失衡以及黏附因子、细胞因子表达异常。目前认为与HSP发病关系密切的基因有人类白细胞抗原(HLA)-DQA1* 0301[9],HLA-B35[10],HLA-DRB1*01[11],而超过90%的T1DM患者已经被证明携带HLA-DR3、DQB1* 0201(也称为DR3-DQ2)或DR4,DQB1 * 0302(也称为DR4-DQ8)等位基因[12]。本文试图探讨分析这两种自身免疫性疾病的病因关联,但目前尚无T1DM和HSP有共同的HLA基因关联的依据。本文所报道的两例患儿均为B型T1DM、3年余病史、病程中血糖控制欠佳、易感染。两例患儿查IgE均明显高于正常,其中例1患儿IgA亦明显升高,存在体液紊乱基础。感染后引起体液及细胞免疫紊乱表现出HSP。检索文献后,土耳其报告1例既往体健的7岁男孩在确诊HSP未予特殊治疗后2周因"多饮、多尿、多食伴体重下降、血糖升高"诊断为新发T1DM[13]。另1例报告为既往哮喘的9岁非裔美籍男孩确诊HSP时主诉有体重下降病史,不伴多饮多尿,测血糖升高,同时诊断为糖尿病[14]。这2例病例报告中两位作者均推测因HSP为全身小血管变态反应性炎症,而胰腺毛细血管丰富,累及胰腺触发胰腺小血管炎(胰岛炎),进一步导致糖尿病的发生与发展[13,14]。文献报道儿童HSP合并急性胰腺炎的发病率为5.0%~6.8%[15,16]。但本文所报道的2例患儿在明确诊断为T1DM 3年余出现HSP并发糖尿病酮症酸中毒,且查静脉血淀粉酶及脂肪酶未见异常,腹部影像学均未提示胰腺受累,无充足依据证实HSP累及胰腺,而加重糖尿病进展。

 

  自身免疫性内分泌疾病一般表现为序贯性,临床上只要某一腺体发病,就预示着其他腺体或非内分泌器官也有发病可能[17]。虽然T1DM和HSP这两种自身免疫性疾病并发临床少见,但是随着本文报道后临床的不断认识和研究,报道逐渐增多,T1DM合并HSP可能成属于APS的一种类型。此外,以消化道症状为主诉的糖尿病酮症酸中毒合并腹型紫癜在诊治的过程中容易误诊,尤其缺乏皮疹时。本文报道的2例3年病史的T1DM患儿均以腹痛、呕吐为主要症状,临床关注点在常见的T1DM的急性并发症(酮症及酮症酸中毒),而忽略临床表现复杂多变,轻重悬殊,易导致误诊的腹型HSP。2例患儿的皮肤紫癜均出现在腹痛之后3 d左右,1例患儿酮症酸中毒纠正后腹痛、呕吐未缓解,后才出现皮肤紫癜,最终确诊。HSP皮肤紫癜可出现在腹痛的前、中、后,特别当出现在腹痛之后时,是造成误诊的主要原因[18]。积极完善腹部影像学,如腹B超等对早期诊断早期治疗有很大帮助。


参考文献:略


  文章来源:中华糖尿病杂志


    2019/9/18 21:04:48     访问数:125
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏