杂交手术治疗复杂下肢动脉闭塞病变

作者:黄建华[1] 
单位:中南大学湘雅医院[1]

前言
  杂交手术就是将外科开放手术和介入治疗结合起来的复合手术方式。下肢动脉闭塞病变根据病变性质、范围、程度、及病人的个体情况,处理方法各异,对于多处、复杂、长段闭塞病变,不少单位还是采取单纯介入方法开通,这种方法存在费时、手术过程困难、术后效果无法保证、开销大等问题。针对复杂下肢动脉闭塞病变,本中心多考虑以杂交技术开通为主,其有以下优点:


取出血栓,充分减容
  病例一:患者男性,63岁,右下肢静息疼痛1年,影像学检查发现右髂总动脉到足底未见血管主干。若进行介入手术,存在血管打通困难,且在远端没有流出道、范围太广,费用高昂;溶栓费时,并发症高等问题。本中心观察其右侧股动脉存在低密度阴影,考虑为血栓,遂采取股动脉切开取栓+髂动脉支架手术方案。首先进行右侧股动脉切开取栓术,取出大量血栓后再造影,明确髂外动脉处存在一处狭窄,用球囊扩张并放置支架,再次造影发现股浅动脉、腘动脉、膝下动脉均通畅。该手术结合取栓和支架植入,解决了多发、长段闭塞性病变,效果好、费用低。

 

图1 病例1右侧长段闭塞,取栓加支架开通术前及术中所见


避免复杂入路,直达病变部位
  病例二:患者男性,44岁,双下肢乏力一年余,发现右侧髂总动脉闭塞、双侧股总动脉重度狭窄。由于其双侧股总动脉均有重度狭窄,不易穿刺,因此如果行介入手术,必须由肱动脉入路,但距离较长,不方便操作,且股总动脉放支架,关节活动受限,担心远期断裂。本中心先从右侧股动脉切开,导丝逆行开通右侧髂总动脉,球囊扩张右侧髂总动脉,翻山进入左侧股动脉,穿过狭窄部位,并行股动脉球囊扩张。左侧肱动脉穿刺,导丝进入左侧髂总动脉,双侧同时行腹主动脉Viabahn平行支架,使用普通球囊在右侧髂动脉支架内后扩,最后行右侧股动脉内膜剥脱术并用血管补片修补,术后造影显示双侧髂动脉及股动脉血管通畅,结束手术。该手术采取杂交手术的方式,仅用一个切开,解决了单纯介入手术没有良好的入路问题,该方式相比单纯介入手术更简单易行。

 

图2 病例2 双侧股动脉狭窄及右髂总动脉闭塞治疗前后


避开复杂手术,减少创伤,化繁为简
  病例三:患者男性,84岁,双下肢溃烂感染近1月,双下肢动脉CTA显示:左侧髂外动脉到左侧股浅动脉下端长段闭塞。若进行开放手术,需进行髂总动脉-腘动脉人工血管搭桥,手术需全麻,创伤大,并且合并全身感染,患者难以耐受。若进行介入手术中需考虑以下几个问题:1.手术入路如何选择?2.如果开通受阻怎么办?3.如果无法回到真腔如何处理?因此我中心选择杂交手术,采用静脉麻醉+局麻结合,取长补短,手术小切口,远离感染区。术中左侧股动脉切开逆行穿刺受阻,行左侧肱动脉穿刺,造影显示左侧髂外动脉闭塞,交换V18导丝经内膜下通过左侧髂外动脉狭窄段直至左侧切开的股总动脉处,用V18导丝经过闭塞段股浅动脉进入腘动脉,将股浅动脉处导丝通过肱动脉导管牵出,引导肱动脉支撑导管通过闭塞的股浅动脉进入腘动脉,左侧股总动脉行内膜剥脱术并用血管补片修补缝合,经保留的导丝导入5mm球囊扩张股浅动脉狭窄段血管,用8mm球囊扩张髂动脉及股总动脉,并在髂动脉狭窄较明显段放置一个支架,造影后结束手术。对于该病人单纯的开放手术创伤大,而单纯介入下开通血管较难,采取杂交手术的方式可避免介入手术的复杂及开放手术创伤大的缺点。

 

图3 病例3 左髂外动脉到腘动脉长段闭塞,杂交加球囊开通


减少植入、少留异物;节省费用,减轻负担
  病例四:患者女性,65岁,双下肢间歇性跛行1年,加重3月。双下肢动脉CTA显示:右侧髂外动脉、股总动脉、股浅动脉、腘动脉闭塞,结合病史考虑为动脉狭窄并发血栓形成。介入手术中将会遇到难寻入路、长段闭塞、溶栓困难等问题,而在开放手术中,如何通过闭塞段以及远端如何处理成为新困难。因此我们选择杂交手术,术中先行右侧股动脉切开取栓,取出大量血栓后,从血管切口处造影显示股浅动脉中上段狭窄,导入0.018导丝开通股浅动脉下段至胫后动脉段血管,并用3mm、5mm球囊逐步扩张狭窄段血管,再次造影显示股浅动脉狭窄,腘动脉、胫后动脉血流通畅,于股浅动脉狭窄段置入6*60mm EverFlex支架,再次造影确认,血流通畅,结束手术。该病人采用杂交手术的方式,先行股动脉切开取栓,充分减容解除血栓引起的血管闭塞,再行介入治疗血管狭窄,大大减少单纯介入手术植入物的释放,节省了费用,减少了体内异物。

 

图4 病例4 右髂动脉远端长段、多处闭塞,取栓加一个支架开通


总结
  多次实践证明,杂交手术与常规开放和介入手术相比,治疗复杂下肢动脉闭塞病变,具有独特的优势,具体可表现在:
  
  1.杂交手术处理下肢动脉多处、长段闭塞病变有一定优势:
  2.直接、快速清除血管内容积,疏通血管;
  3.直接到达病变部位,解除狭窄;
  4.通过一个切口,配合介入手术,解除多处病变;
  5.减少支架植入,减轻病人经济负担;
  6.将复杂的介入手术变为简单的开放手术加介入手术。


    2019/9/18 9:22:22     访问数:216
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