VVI起搏器植入患者的胸痛及心电图改变,何种原因?

编者按

  《彤心飞传》是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞联合“365心血管网”共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目,将利用365心血管网PC+移动平台进行发布,每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献和临床病例进行深度呈现,以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科发展,了解前沿动态资讯,获取最新研究结论。

 

  本期心电病例来自2019年9月3日在线发表的JAMA Internal Medicine杂志。80多岁男性患者因左侧胸膜炎性胸痛急诊入院,患者既往有心房颤动伴缓慢心室率病史,并于1999年在右室心尖部植入VVI起搏电极。2010年因重度主动脉瓣返流及中度二尖瓣返流,行主动脉生物瓣置换及二尖瓣修补术。患者入院前突发心前区疼痛,吸气时胸痛加重。


  入院患者生命体征:血压126/70mmHg,心率70bpm,呼吸16bpm,体温36.9°C,血氧饱和度98%。既往心电图(图1A)与入院时心电图(图1B)如下所示。心脏生物标志物阴性,超声心动图和CT扫描均未见心包积液。CT增强扫描排除肺栓塞和急性主动脉夹层。患者入院接受进一步评估。


 患者胸痛和心电图改变的原因是什么?


图1A患者入院前3个月12导联心电图. 图1B患者入院心电图


心电图解析

  入院心电图 (图1B)示心室起搏心律(心率70bpm),伴胸前导联QRS波呈右束支阻滞(RBBB)形态且电轴向上,与既往心电图(图1A)显示左束支阻滞(LBBB)形态不同。通常右室心尖部起搏因右心室先激动,左心室延迟激动而使胸前导联QRS波呈LBBB形态(V1导联负向QRS波,如图1A所示)。同时下壁心肌首先激动,随后激动其余心肌,肢体导联QRS波电轴向上。


  入院心电图显示激动从左室开始,提示电极移位。入院后第2天出现起搏失夺获(图2A)。起搏器程控时排除与起搏器电池和/或电极相关的机械故障可能。根据心电图变化和起搏失夺获,疑诊晚期右室起搏电极穿孔。由于存在伪差,首次常规肺栓塞模式CT扫描时无法确诊电极穿孔,因此行心电门控CT扫描提示右室电极头端收缩期穿透右室壁,位于心外膜脂肪层(图2B)。穿孔导致的电极头端移位是心电图QRS形态突然改变以及起搏失夺获的原因。


图2 入院第二天心电图及CT影像


临床过程

  患者首次出现左侧胸膜炎性胸痛,心电图提示与胸痛相关的QRS波形态改变。因此得出结论:患者本次入院发生心肌穿孔。由于高龄虚弱及左室功能下降(射血分数为30%),手术治疗存在风险,并且CT扫描未显示心包积液或电极头端的进一步移位。此外既往开胸心脏手术产生的心包粘连可能会预防患者发生心脏压塞。因此患者给予室间隔植入新起搏电极后出院,未发生后遗症。


讨论

  起搏器电极所致心肌穿孔是永久性起搏器植入的罕见并发症,发生率为 0.33% ~ 1.2% 。穿孔通常发生在植入时或植入后24小时内,植入1个月后发生的晚期或延迟穿孔极为罕见(0.04%),通常主动固定电极比被动固定电极、心房电极比心室电极、植入式除颤电极比起搏电极发生晚期穿孔更为多见。穿孔的其他危险因素包括体重指数<20kg/m2,老年患者,临时起搏,电极头端直径小,使用类固醇激素与抗凝治疗,电极张力也可能是穿孔的一个重要危险因素。


  晚期穿孔的临床表现可能不同:从完全没有症状、到胸痛、打嗝、肌肉抽搐、晕厥、血气胸、肋骨穿孔和心包填塞。类似本文中的QRS形态改变和/或夺获/感知异常有助于明确诊断;然而部分穿孔患者也可能不出现上述电生理异常。晚期穿孔从植入到诊断的间隔时间为1个月~8年不等。Liang等曾报道过被动电极植入8年后发生右室穿孔与心脏压塞的病例。本例患者电极植入后20年才发生心肌穿孔,更为罕见。


  Hirschl等研究提示,如果应用CT扫描评估,无症状电极穿孔的发生率高于既往报道。如果患者无症状,且为偶然发现晚期电极穿孔,可能难以确定穿孔准确时间。虽然CT扫描非常敏感,但由于伪差很难精确定位电极头端,可能无法产生明确结果。本病例应用心电图门控对比剂增强CT扫描有利于克服以上缺点,可选的手术治疗包括电极离断与右室穿孔修补,随后再经静脉拔除电极。如果是主动固定电极,则可在外科备台支持及经食道超声心动图的严密监测下,将主动固定电极回旋,并经静脉拔除。有时对于高危患者,在心包穿刺后可采用保守方法治疗。


要点总结

  1.起搏电极植入后的极晚期也可能发生电极穿孔;

  2.起搏的QRS波形态突然改变和(或)夺获或感知功能丧失可能是诊断的关键;

  3.晚期电极穿孔临床表现各不相同,从临床无症状到需要外科干预的血气胸或心包压塞;

  4.为避免伪差,心电图门控CT扫描有助于正确诊断。


    2019/9/17 19:52:17     访问数:347
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