药物洗脱球囊引领冠心病介入治疗新天地(附病例1)

作者:耿宝玉[1] 
单位:江苏省泰兴市人民医院[1]

  经常会遇上年轻的冠心病患者不愿植入心脏金属支架,但其血管病变又相当严重,以至于反复发作心绞痛,这可怎么办?回答:不用担心,药物洗脱球囊来帮忙!下面分享的这个病例,患者心绞痛反复发作,我们用药物洗脱球囊来进行治疗,没有植入金属支架,效果也是一样地好……


一、病史介绍

  患者周某,男,41岁,工人,“胸痛六月,加重一周”入院。


  体格检查:Bp:148/96mmHg,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,心肺听诊无特殊,腹部正常,下肢无水肿。


  有高血压病史3年,一直未服降压药。平时脾气暴躁,精神压力较大。吸烟多年,每天20支,戒烟半年。


  空腹血糖:4.97mmol/L;


  糖化血红蛋白:4.7%;


  低密度脂蛋白:2.76mmol/L;


  尿酸:273umol/L;


  肌酐:64ummol/L;


  肌钙蛋白I:阴性。


  颈动脉B超:右侧颈动脉斑块。


  心脏超声:LVEF:63%。


  冠状动脉CTA:前降支分叉病变。


  冠状动脉CT显示:前降支近段严重狭窄,最重达80%以上。病变附近还发出间隔支和对角支血管。


  病史结合冠状动脉CT,诊断“不稳定心绞痛”。

 

  住院期间给予阿司匹林、替格瑞洛、倍他乐克缓释片、硝酸甘油、阿托伐他汀、贝那普利等药物治疗,仍有胸痛发作。


  充分医患沟通,我们为周某进行了冠状动脉造影检查:

小右冠,无狭窄。导管嵌顿,立即撤出

  多个体位观察,左冠前降支血管病变,狭窄最重达90%,其间有间隔支和对角支发出。对角支开口病变。


  造影结果跟CT影像吻合:前降支分叉病变,主支狭窄最重达90%,需要行冠状动脉血运重建治疗。


二、冠状动脉血运重建策略

  CT结合造影结果,前降支分叉病变,边支采用导丝保护或球囊拘禁,单支架术式即可完成手术。整体上讲,手术操作并不复杂。如果排除冠状动脉搭桥的可能,目前主流的介入治疗策略依然是支架植入。


  考虑到自己才41岁,周某本人不希望这么年轻就植入金属支架。如果不植入金属支架,还有别的方法可选吗?


  方案一:冠脉旁路移植手术,即冠状动脉搭桥。前降支病变,小切口心脏不停跳内乳动脉搭桥,值得推荐。因为手术需要开胸,患者拒绝搭桥。


  方案二:单纯球囊扩张(PTCA)。相较于支架植入,单纯PTCA后血管再狭窄的机率较高。方案二患者不考虑;


  方案三:植入生物可降解支架(BVS)。支架植入血管后将会在3年左右的时间内完全降解,实现了冠脉内无残留。但是,支架降解过程中,完全降解前,存在支架梁塌陷的可能,有诱发晚期血栓形成的风险。有鉴于此,雅培公司的生物可降解支架在去年就宣布退市。方案三,患者也不接受;


  方案四:应用药物洗脱球囊处理病变。对病变血管的斑块充分预处理后,以药物洗脱球囊作为运载工具,将具有抑制血管平滑肌细胞增生的药物(紫杉醇等)均匀涂布到病变血管的周围,达到选择性抑制病变部位平滑肌细胞的增生,从而减少血管再狭窄的机率。


  充分沟通后,周某选择方案四,用药物洗脱球囊来处理病变。


三、介入手术操作过程

  边支导丝保护,主支2.0*20mm球囊6atm的压力行PTCA

 

  PTCA后,前降支未见明显夹层


  2.5*12mm切割球囊,8atm*6秒进行切割

 

  预处理后未见明显夹层,TIMI血流3级


  3.0*25mm国产药物洗脱球囊
  12atm压力,维续60秒定点释放药物

 

  即刻造影提示:主支狭窄程度明显减轻,残余狭窄小于30%,未见明显夹层,TIMI血流3级。边支血流正常,即刻效果满意


介入操作要领


  选择合适的指引导管:最好是7F,导管支撑力适中,保持导管跟近段血管尽可能同轴;


  充分预处理病变:常规PTCA后选择跟病变血管远段等径的切割球囊和非顺应性球囊对病变依次进行切割和斑块挤压,这样既可以获得有效的管径,又可以避免大的夹层形成;


  估计到球囊推送困难的,推荐Guidezilla延长导管或者国产TransportGe延长导管辅助;


  送人药物洗脱球囊前,预先使用同规格的普通球囊进行模拟操作,务必确保血管入路通畅,球囊能够迅速到达;


  选择跟病变末段血管直径等径或按照1:0.8比例直径的药物洗脱球囊,球囊长度要超出病变边缘3mm左右;


  打起球囊释放药物的时间最好达到60秒。左主干病变部位的药物释放时间最短也不得少于30秒;


  允许不超过30%的残余狭窄,允许一定程度的夹层形成;


  一旦发生了螺旋型夹层,严重的斑块脱垂,或者发生了慢血流,估计到靶血管会闭塞的,及时植入金属支架。


四、患者转归

  术后,患者按医嘱服药,再无胸闷胸痛发作。近期出院,按需心内科门诊随访。


  手术后的两个月,我们给患者复查了冠状动脉CTA,结果如下:

冠状动脉CTA提示:前降支狭窄基本消失


  从冠状动脉CTA的结果可以看出,药物球囊治疗后的两个月随访结果非常满意。因为没有植入金属支架,效果也是一样地好,患者非常开心。


五、药物洗脱球囊概述

 

  (一)药物洗脱球囊介绍


  药物洗脱球囊导管,简称药物球囊,由载药球囊、标志环、远端杆、导丝通道、近端杆及导管座等六部分组成(上图),以快速交换型球囊作为载药工具,将治疗药物(紫杉醇等)送至特定部位进行定点释放,实现对病变局部的靶向治疗。


  紫杉醇能抑制细胞有丝分裂的进程,具有显著的抗细胞增生作用。以国产“轻舟”药物球囊为例,球囊的载药量仅为3.0ug/mm²,治疗剂量的紫杉醇对患者全身而言并无明显的毒性反应。


  药物洗脱球囊限一次给药,限一次性使用。


  (二)药物洗脱球囊使用适应症


  支架内再狭窄;


  分叉病变对边支血管病变的处理;


  远段小血管病变;


  弥漫长病变不适合植入较多金属支架的;


  受其它疾病的影响,不能耐受长期双联抗血小板药物治疗的;


  对金属或多聚物涂层等成分过敏,不适合植入DES的;


  拒绝植入金属支架,患者本人要求使用药物球囊的。


  (三)药物洗脱球囊使用禁忌症


  不能进行有效预处理的病变,如冠状动脉慢性闭塞或者严重钙化狭窄的病变;


  药物洗脱球囊无法迅速到达病变的部位;


  斑块预处理后残余狭窄超过50%的病变;


  斑块预处理后斑块脱垂致血流变缓的;

 

  斑块预处理后发生了Ⅲ型以上螺旋夹层的;


  对紫杉醇等药物严重过敏的;


  患者本人拒绝使用的。


  (四)围手术期注意事项


  术前负荷剂量双联抗血小板治疗,推荐阿司匹林联合替格瑞洛;


  术中肝素用量要足,术后低分子肝素推荐使用2天;


  斑块预处理不充分,球囊无法迅速到达,或者发生螺旋型夹层影响到血流的,放弃使用药物洗脱球囊,及时转换为支架植入策略;


  术后再发胸痛,心电图发生改变,怀疑血管急性闭塞,要及时进行冠状动脉造影检查,发现问题及时处理;


  术后最好留院观察几天,重点关注有无心脏缺血相关的胸痛。


  (五)患者应知应会


  单纯使用药物洗脱球囊,未植入金属支架的,双联抗血小板药物治疗的时间推荐为1~3月;


  遇到外科手术急需停用抗血小板药物的,应征得手术医生的许可;


  规范使用β-受体阻滞剂,推荐口服倍他乐克缓释片;


  强化降脂,争取LDL-C下降至基线水平的50%以下。或者使LDL-C水平低于1.8mmol/L;


  管理好血糖、血压和体重;


  合理膳食,适当劳动和锻炼;


  戒烟戒酒戒麻将;


  知足感恩,乐于奉献,保持心态平和;


  心内科门诊随访;

 

  推荐在术后6月至1年左右的时间内行冠脉CT、冠脉造影或者血管内超声(IVUS)检查;


  遇有新发胸痛,或者持续10分钟以上不缓解的胸闷胸痛,记得及时呼叫“120”去最近的胸痛中心就诊。


友情提醒
  不是每例患者都需要植入心脏支架
  不是每例患者都适合药物洗脱球囊

文章来源于微信公众号:大众健康之友


    2019/9/13 5:50:59     访问数:512
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