卵巢及附件扭转超声鉴别诊断

一.定义


  卵巢扭转(ovarian torsion,OT)又称为附件扭转,是指卵巢围绕其轴部发生部分或完全扭转,卵巢血管受压致卵巢实质充血和出血性梗死。


二.卵巢的血供


  卵巢具有双重血供:1.卵巢动脉;2.子宫动脉的卵巢分支。


  卵巢动脉在进入卵巢前,尚有分支走行于输卵管系膜内供应输卵管,其末梢在宫角与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。


三.病因


  其病因尚不明确,可能的原因包括韧带细长或松弛、过度运动及腹压的突然变化等,当体位发生变化而发生扭转,卵巢血管受压致卵巢实质充血和出血性梗死。


四.本病特点及因素

 

  正常卵巢扭转少见,单纯卵巢扭转可发生于任何年龄段妇女。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤(如囊性畸胎瘤、粘液性及浆液性囊腺瘤),多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。发生急性扭转后,静脉回流受阻,造成瘤体充血、肿胀至坏死或破裂,为妇科急腹症之一。危险因素主要有输卵管或输卵管系膜过长,输卵管积水或积血,输卵管系膜囊肿等。也有文献报道妊娠引起子宫增大是发生单纯性输卵管扭转的高危因素之一,在孕中晚期多见。所以对于妊娠中晚期急腹症患者,特别是附件区包块较小时,需要警惕输卵管扭转的可能,避免严重并发症的发生。约10%卵巢肿瘤并发扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤(如畸胎瘤)。


五.临床症状及体征


  卵巢扭转患者常以突发下腹部疼痛为主要临床症状,常局限于患侧,疼痛可放射至患侧背部或大腿,伴恶心、呕吐、腹泻等,部分可能出现便秘。体格检查常表现为明显下腹部压痛,无腹壁紧张和反跳痛。妇科查体可于病变侧触及肿大痛性包块。

六.超声表现


  1.卵巢不规则增大,血供消失,卵巢周围滤泡增大,伴有或不伴有液平面,腹腔积液,血管处的「漩涡湖」征,盆腔包块等。


  2.卵巢水肿,表现为卵巢回声增高及卵巢间质回声增高。


  3.“漩涡征”,表现为卵巢旁盘绕的、扭曲的或圆形的软组织和/或血管声像。


  4.彩色多普勒超声显示卵巢内血流减少或消失。


  5.附件位置异常。


  6.盆腔积液。


  7.至于卵巢位置内移这一超声表现较少见,其敏感性在34%—69% 之间,特异性尚不知晓。


  8.即便仅有卵巢位置异常这唯一征象时,也应考虑到本病的可能性。


七.卵巢囊性肿块扭转


  1.中下腹部无回声或囊实性混合回声肿块;


  2.因扭转时间不同,早期肿块内无回声区透声好,囊壁光滑,后期无回声区透声可变差,囊壁增厚,并可伴有盆腔积液;


  3.扭转度数不同,声像图表现也不同。若扭转≤360°蒂部及肿瘤囊壁均有血流信号,囊壁可水肿增厚;若扭转> 720°蒂部团块血流可消失,蒂部增厚明显,肿瘤囊壁厚薄不均或囊壁破裂,出现腹水。


  4.扭转的蒂部可表现为低回声圆形肿块,或者表现为“靶环征”,也可以表现为条索样团块,走形迂曲,可见血流环绕,呈“漩涡征”或“蜗牛壳征”,这是诊断扭转的特征性表现。


  5.有研究证实,可同时显示动静脉血流时,预测94%的病例卵巢功能可恢复。因此,寻找蒂部,观察蒂部的厚度、血流情况是诊断扭转的关键,也是与异位妊娠破裂,黄体囊肿破裂,阑尾周围脓肿等鉴别诊断的关键。


八.卵巢肿块扭转


  1.受累侧卵巢结构不清楚,盆腔底部或下腹部正中线子宫前方可见囊性或实质性或混合性肿块,超声探头触痛试验阳性,彩色多普勒血流显像显示肿块血流明显减少或消失,子宫直肠可见液性暗区。


  2.不完全性扭转卵巢肿瘤的壁因水肿增厚,完全扭转时,囊性肿块的无回声区内可因出血坏死有不规则光团。


  3.卵巢重度水肿(massive edema of ovary):单侧或双侧卵巢显著增大,左侧卵巢右侧卵巢边界可辨,表面光滑,内部回声减低,卵巢皮质浅层内可见散在分布囊性暗区。(可能为卵巢系膜不全扭转发生静脉和淋巴回流障碍所致)。


九.附件扭转


  1.超声不能完全确诊附件扭转,也不能完全排除附件扭转,即使应用彩色多普勒检查也不例外,事实上超声表现往往不典型。


  2.附件扭转时可造成不同程度的动脉、静脉、淋巴管梗阻现象,从而形成局部充血和水肿,随着扭转时间延长发生出血性梗死。


  3.正常卵巢扭转:因单侧卵巢水肿而增大、尔后由正常的卵圆形变成圆形或结节状,或增大的卵巢周边存在数个圆形囊肿。


  4.药物诱发排卵的卵巢扭转:卵巢实质显著肿胀、回声和形态明显有别于对侧卵巢。


  5.附件扭转出现卵巢囊肿或输卵管积水时,囊壁、黏膜皱褶、囊内分隔均可肿胀增厚。


  6.附件扭转发生梗死时肿块内液体出现回声,部分液性暗区内和子宫直肠积液内由于出血而呈高回声。


  7.成熟囊性畸胎瘤扭转时无特征性改变与肿瘤后方声影有关。附件扭转的中央或周边大部分区域都可能探及彩色血流信号(动脉血流存在而静脉血流阻断) ,所以彩色多普勒在附件扭转诊断中不能起到决定性作用。


  8.盆腔可能出现液性暗区,与输卵管系膜相连的输卵管可单独或与同侧卵巢一起扭转(附件扭转)称输卵管扭转。


  9.可能与输卵管系膜囊肿、输卵管积脓或积水、急慢性盆腔炎、输卵管先天发育异常(输卵管迂曲过长或输卵管系膜过长)、单角子宫双侧不对称或妊娠引起子宫增大及体位改变或创伤等诱因引起输卵管扭转。超声表现:附件区子宫旁或子宫后壁囊性肿块、积脓,在液性暗区内出现低至等回声结构:扭转病灶的壁和分隔显著肿胀增厚,子宫直肠可见液体。


十.鉴别诊断


  应与卵巢囊肿、畸胎瘤、多囊卵巢综合征、阑尾炎、卵巢囊肿扭转、卵巢囊肿破裂、泌尿系结石等外科和妇科疾病等有关疾病相鉴别。


  1.急性阑尾炎:超声可探及右下腹肿大的阑尾,合并脓肿者可见周围囊实性团块。


  2.卵巢囊肿扭转:可探及附件区的囊性肿物的壁增厚,可不均匀,其周围可见积液。


十一.早期诊断意义


  卵巢扭转常因不能及时诊断及治疗而导致必须手术切除卵巢,影响患者的生活质量。早期识别、早期诊断和及时治疗,对保留卵巢、保护生育功能和避免并发症发生有重要意义。

(图片加AB)

 

增大的卵巢内未见明显血流

 

术中增大的卵巢

 

右侧卵巢内未探及血流信号

 

病理结果证实为卵巢扭转缺血坏死

 

 


    2019/9/12 15:42:31     访问数:207
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