代谢综合征与肌少症的关系

  目前危害国人的多种慢性病正在迅速增加,包括代谢综合征和肌少症在内都与不健康的生活方式造成的肥胖密切相关。近二十多年来,国人腰围平均每年增加0.5cm,高血压的发病率每年增加百分之一,每年增约一千万,已经三亿人左右,血脂异常三亿人左右,成人糖尿病和糖尿病前期的患病率高达百分之五十。没有高血压,血脂异常,糖尿病和吸烟,心血管事件一般要到七十岁以后才出现,有其中之一就会前提前十年发生。代谢综合征是与肥胖相关的血脂、血压和血糖代谢异常的临床综合征,国际糖尿病联盟的代谢综合征的定义能够预测华人发生心血管事件的风险[1],该定义以更能反应脂肪组织在内脏器官积聚的腰围作为主要标准,须符合以下条件:中心性肥胖(腰围华人男性≥90cm,女性≥80cm),合并以下四项中任二项:(1)甘油三酯(TG)水平升高:>150mg/dl(1.7mmol/l),或已接受相应治疗;(2)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低:男性<40mg/dl(0.9mmol/l),女性<50mg/dl(1.1mmol/l),或已接受相应治疗;(3)血压升高:收缩压≥130或舒张压≥85mm Hg,或已接受相应治疗或此前已诊断高血压;(4)空腹血糖升高:FPG≥100mg/dl(5.6mmol/l),或此前已诊断2型糖尿病或已接受相应治疗。


一、 代谢综合征的危害:

  积聚的脂肪细胞能够分泌多种有害的激素,血管紧张素原、血管紧张素‖和醛固酮的增加,促进平滑肌和成纤维细胞增生,胶原纤维降解,血管收缩,血压升高,血管壁,心室壁和肾小球基底膜增厚,血管内皮细胞凋亡功能紊乱。患者血浆中增高的TG激活脂蛋白酯酶和肝脂酶,分解甘油三酯,使脂蛋白颗粒变小,HDL代谢加快,浓度降低,小而密的低密度脂蛋白(LDL-C)升高,与受体的亲和力下降,更容易沉积于血管内皮下,形成动脉粥样硬化,代谢综合征患者致动脉粥样硬化脂蛋白表型(低HDL-C 、高TG、和小而密的LDL-C升高)是动脉粥样硬化心血管事件发生的基础。HDL-C主要参与胆固醇的逆转运,将过多的胆固醇从周围组织中的血管壁泡沫细胞转运至肝脏和小而密的LDL-C中进行代谢。脂肪组织使骨骼肌细胞对胰岛素不敏感,产生胰岛素抵抗[2]。脂肪组织的积聚导致氧化应激、促炎、高凝和低纤溶状态,引起促炎与抗炎因子的分泌失衡[3][4],分泌过多的血管活性物质、炎症因子(肿瘤坏死因子TNF-α、白介素)和瘦素,刺激肝脏产生高敏C反应蛋白,纤溶酶原激活物抑制剂-1表达的增强,交感神经系统过度激活[5][6]。同时,功能异常的脂肪细胞分泌的抗炎因子脂联素和一氧化氮减少,血清脂联素水平与腰围、收缩压、血清瘦素水平及胰岛素抵抗程度均呈负相关[7]。


  代谢综合征患者的多种心血管病危险因素明显增加了发生动脉粥样硬化性疾病的风险,新发的糖尿病增加近5倍,糖尿病是冠心病的等危症,冠心病合并糖尿病则心血管事件的发生增加一倍[8]。代谢综合征如果控制不好,几年后就会出现血管和重要靶器官的损害,动脉硬化内膜和中层厚度增加,微量白蛋白尿,十几年内就会出现并发症,动脉粥样硬化,心脑卒中,心肾功能衰竭,视网膜动脉出血,间歇性跛行等,代谢综合征还与约40%的肿瘤(结肠癌等)、呼吸睡眠暂停综合征、脂肪肝、痛风,哮喘等密切相关[9]。血清尿酸水平与代谢综合征的发生呈正相关。注意健康饮食、锻炼和戒烟,控制好危险因素可以避免80%左右的心脑卒中发生,同时还能预防骨质疏松症,增强免疫力,缓解精神压力[10]。


二、肌少症:

  是一种进行性、广泛的骨骼肌质量及力量下降,由此导致的身体残疾、生活质量下降及死亡等不良后果的综合征,也可由某些疾病所致。骨骼肌是运动器官,蛋白质存储库,葡萄糖代谢器官,帮助稳定血糖。当骨骼肌减少时,这些功能受损,进而导致活动减少,生活能力下降,容易跌倒致脑外伤、骨折,甚至死亡,显著增加医疗费用及家庭与社会负担加重。肌少症往往可能导致严重后果,特别是在老年人中可能出现重要器官心脑肾的功能减退,残疾和虚弱。[11][12]。


  应用生物电阻抗等方法可以测量肌肉量,患病率随增龄而增加,与性别相关,男性更容易罹患肌少症。 据推测,全球目前约有5千万人患有肌少症,预计到2050年患此病的人数将高达5亿。亚洲老年人肌少症患病率为10%左右,低于欧美人群,肌少症将是未来面临的主要健康问题之一。一般40岁骨骼肌细胞开始减少功能下降,80岁后骨骼肌细胞减少50%以上,肥胖代谢综合征使发病年龄提前,病情加重,肥胖和骨质疏松,限制了患者的活动,使肌少症的发病率增加,肌肉越来越少、力量越来越小、灵活度越来越差。


三、代谢综合征和肌少症关系:

  两者在发病机制和临床表现等方面有许多相同之处。代谢综合征患者产生的氧化应激、促炎、高凝和低纤溶状态,神经、激素、代谢、免疫因子的改变,和与之相关的内皮功能障碍动脉粥样硬化[13],引起骨骼肌细胞和运动神经元的血液供应减少,能量合成和利用障碍,细胞凋亡,神经肌肉系统的机能显著下降,骨骼肌质量下降及肌力减退,认知功能低下和语言表达能力障碍。体力活动减少是肌肉量和强度丢失的主要因素,疾病相关的长期卧床者肌肉强度的下降要早于肌肉量的丢失,活动强度不足导致肌力降低,而肌肉无力又使活动能力进一步降低,进行阻抗运动能显著增加肌肉量和肌肉质量。不健康的生活方式,饮食失衡,精神压力和吸烟,蛋白质或维生素摄入低会增加患病率,骨骼肌肌纤维类型和数量、兴奋收缩耦联、蛋白质合成和分解代谢、基因表达等的变化都会在不同程度上影响肌质量和肌力。虽然肌少症的发生与年龄的增加相关,但是肥胖和骨骼肌细胞的脂肪浸润起着非常重要的作用[14,15],缺少运动和优质蛋白质[16],过多热量摄入是骨骼肌数量和功能下降,形成肥胖肌少症的主要原因。肌肉组织占体重的60%,当脂肪组织增加时,肌肉组织减少,肥胖的人更容易发生肥胖肌少症,特别是在老年人,肥胖肌少症患者的活动能力下降,器官功能减退,骨骼肌功能下降大于骨骼肌数量的减少[17],增龄相关的胰岛素、雌激素、雄激素和糖皮质激素等的变化亦参与肌少症的发病。代谢综合征患者生长因子(IGF-1)的合成显著下降,许多细胞因子,如白介素(IL-1,IL-15),TNF,都对肌蛋白质合成和分解有着强烈的影响[18],代谢综合征患者产生的炎症因子是形成肥胖肌少症的主要原因之一。肌少症时,身体和肌细胞内脂肪增加,与胰岛素抵抗的产生有关,老化肌细胞接受胰岛素作用后,蛋白生成能力明显降低,肥胖胰岛素抵抗现象造成骨骼肌蛋白质合成速率下降,氧化应激,高凝状态引起的线粒体DNA的氧化损伤是骨骼肌细胞损害的分子基础。 

 

  在肌少症发病机制中α运动神经元的丢失是关键因素[19],老年人70岁以后运动神经元丢失达50%,显著影响下肢功能,导致肌肉协调性下降和强度的减弱。老年人由于星状细胞数量下降,导致Ⅱ型纤维比Ⅰ型纤维下降更显著。星状细胞是肌源性干细胞,可在再生过程中被激活,分化为新肌纤维和新星状细胞,但是这种再生过程在应对损伤时将导致Ⅱ型纤维不平衡和数量减少,且老年人肌肉更易损和难修复。


  近年来,代谢综合征和肌少症的发病呈直线上升趋势,主要与不健康的生活方式有关,如果是基因变异导致,一般要经过近十代人。不健康的饮食、锻炼少、精神压力大和吸烟,高热量、高糖、高胆固醇、高钠食品摄入太多,而富含优质蛋白,维生素、纤维素、必需脂肪酸和矿物质高的食物摄入不足,进食和运动的失衡,热量的摄入超过机体的利用便转成脂肪存储起来引发肥胖,脂肪越来越多、肌肉越来越少,患者并非营养过剩,而是营养失衡,B族维生素缺乏会导致骨骼肌细胞和运动神经元合成下降和功能减退[20]。在我国由南向北,代谢综合征和肌少症的患者越来越多,主要与北方盐、禽蛋类摄入多,水果蔬菜少,天气越寒冷,室外活动少。种族和国民收入相似的澳大利亚和英国,代谢综合征和肌少症也有相似的发病趋势,主要与环境和不良生活方式有关[21]。


四、代谢综合征和肌少症的防治:

  1. 生活方式干预:能够预防其发生和进展,改善患者慢性炎症、高凝低纤溶、高氧化应激状态 [22][23],饮食应强调三低一高:低脂、低热量、低盐,高维生素、矿物质和纤维素的膳食。保证优质蛋白的摄入至关重要,动物蛋白(深海鱼类)要优于植物蛋白,要维持肌肉质量和肌力,老年人需要更多的蛋白质,每千克体重每天1.2克是比较理想的补充量。在必需氨基酸中,充足的亮氨酸供给能增强肌肉的合成代谢,乳清蛋白中亮氨酸含量相对较高,充足的维生素D补充能够有效降低老年人跌倒的风险,推荐每日维生素D 800~1200国际单位。


  增加蔬菜和水果的摄入,可降低CRP水平,减少多种慢性病的发生[24],每日减少500千卡热量的摄入,体重十天左右可下降0.5公斤 ,频繁应酬,饭店的油腻食物,晚餐过量,容易使人肥胖。要减少下列三类食品:① 高脂肪(肥肉和黄油)和高胆固醇的食物(动物内脏和蛋黄)。② 高热量和高糖食物:包括油类、酒类和大部分肉类,汉堡包、炸鸡和冰激凌,特别是含反式脂肪酸的食品,零食(干果、花生和炒葵花子),含糖高的碳酸饮料、甜食、淀粉和糖类, 含糖的碳酸饮料不能补充营养素, 糖的代谢需消耗维生素,碳酸与钙结合形成碳酸钙, 可影响钙吸收 ,引发骨质疏松。③高盐食物:可以引起钠水储留血压升高,每天多吃2克盐,血压会增高2/1.2mmHg,目前北京市民日均摄入盐约15克(小号牙膏一平盖约1克),高出需要量的3倍,注意酱类、熟食中所含的盐 。应选择健康食品,包括纤维素、维生素、钾和钙等矿物质高、热量低的水果蔬菜类,低脂肪高蛋白高不饱和脂肪酸的深海鱼、豆制品类和少油低糖的食物,全麦(如燕麦)和谷类。 多吃含植物纤维素的食物能够增加毒素的排泄,减少代谢综合征和肌少症的发生[25]。


  不同的食物所含的热量,每一两所含的大概热量(千卡)由低至高分别为:①鱼类60。②馒头和米饭60,油条185。③肥瘦猪肉和桃酥250,火腿260。④花生和葵花子300,白酒类350。⑤食用油450。膳食的金字塔:每日热量的摄入因劳动强度而异, 对脑力或轻体力劳动的成人而言,每日热量需1300—1800千卡,肥胖者适当减少,一般需要:①每日蔬菜和水果1-2斤左右、主食(粗杂粮豆制品为主)少于5两、脱脂牛奶少于4两、油少于25克和盐5克,饮白酒者每日应少于1两,酸奶有利于补充肠道益生菌。②每周1-2斤清蒸深海鱼和海鲜类(高尿酸血症患者除外)。③每月1-2斤其它肉蛋类。食物烹调应以蒸、煮和凉拌为主,凉拌更能够保留食物中的维生素,尽量不用煎炸炒,油炸可使食物热量增加一倍 ,破坏必需氨基酸及维生素 , 高温油炸还可产生具有神经毒性以及致癌作用的物质(炸油条) 。精制面粉中有多种营养物质丢失,患者缺乏亚油酸等必需脂肪酸, 缺乏钙、镁、铁、锌等矿物质和维生素。老年人喜欢吃容易消化的食物,但要注意粥类升糖较快。


  2、锻炼和运动:缺乏运动和热量消耗减少是代谢综合征和肌少症形成的主要原因[26],越胖越不爱活动,形成恶性循环,增加锻炼是生活方式干预的主要部分,运动是获得和保持肌量和肌力最为有效的手段之一,最重要的是通过运动储备肌肉、体能,特别是抗阻运动(拉弹力绳、握弹力球等)、负重运动对于肌肉的锻炼是非常有好处的。锻炼能够明显提高成人的血浆脂联素浓度[27],运动即受益,活动增加获益增加,要避免久坐静坐[28],通过锻炼消耗热量,轻度的体重下降也能使患者获益,燃烧脂肪,使肥大功能异常的脂肪细胞凋亡,转换成蛋白质和抗体。肥胖伴高血压的患者体重下降1公斤,血压下降1/0.8 mm Hg,同时伴有血脂、血糖、促炎高凝异常状态的改善和血管事件的降低,还能预防骨质疏松症,增强机体免疫力,降低感染性疾病和肿瘤的发生。要保持热量摄入和消耗的平衡,锻炼应有计划地进行,并持之以恒。一般情况下,最好每日进行中等强度(快走、慢跑、骑自行车和打球等)的户外运动30分钟以上,要充分利用工作场合及家务劳动进行锻炼 。对患有慢性病的老年人(心绞痛和骨关节病等),应查体以便选择运动类型及运动量,要量力而行,从小量活动开始,循序渐进,以不引起身体不适为宜,下肢活动受限者,应锻炼上肢,患有骨质疏松和骨关节病的人,可以选择游泳,对关节影响小,要注意水温,不要饱餐后游泳。患有心力衰竭的老年人活动更应当循序渐进,并严格控制盐的摄入。患有心血管疾病人,应当减少晨练,早晨5-10点,体内有害激素最高,事件高发,有百分之六十的心血管事件发生在这六个小时内。


  3.保持乐观情绪:生活节奏加快和竞争加剧,精神压力增加,要树立积极健康的心理,避免过度紧张和焦虑[29]。代谢综合征和肌少症患者患焦虑症的比例增加,特别是独居的老年人,焦虑会激活交感神经,引发血管痉挛和斑块破裂,导致心律失常、心脑卒中和重要脏器的功能衰竭。对伴有焦虑抑郁症的患者应当进行心理疏导,缓解压力,必要时给予相应的药物治疗。


  4.戒烟:烟草中的多种有害物质可以激活交感神经,增加血液粘稠度,激活血小板,破坏血管内皮的完整性,加速动脉粥样硬化的发生和发展,特别是老年人血管内皮已经变得脆弱,强调戒烟是生活方式干预的另一组成部分。


  5.药物治疗:临床上可用于肌少症药物有合成类激素、活性维生素D、β肾上腺能受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等。对难以控制的高血压、糖尿病、血脂紊乱和肥胖者,应在医师的指导下及时进行药物治疗。血压≥130/80mmHg的患者, 可选用控释长效副作用少且安全的二氢吡啶类钙拮抗剂,该类药物没有负性频率作用,对心功能影响小,华人对钙拮抗剂敏感,降压幅度大达标率高,特别是长效制剂,血药浓度平稳,降压平稳,平滑指数高,不激活交感神经,能够控制夜间反勺型血压和晨峰的高血压,明显降低心血管事件的发生。也可选用长效的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,该类药物能够减少醛固酮的生成,减少平滑肌和成纤维细胞的增生,逆转心室壁和血管壁的肥厚,改善其重塑,恢复原有的功能,与ß受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂并列为心力衰竭治疗的三大基石,通过阻断有害激素的产生,改善患者预后,由于血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体主要分布于肾小球的出球小动脉端,主要扩张出球小动脉,降低肾小球囊内压,有可能使肾小球滤过有害物质的能力下降,因此血清肌酐高于265mmol/L的患者慎用,如果应用,应当密切观察。对于血管严重狭窄的老年人,降压后出现缺血表现的,要给予血管重建治疗。利尿剂更适用于伴有心力衰竭的患者,应用利尿剂和阿司匹林要注意有无高尿酸血症,ß受体拮抗剂更适用于合并心绞痛或心力衰竭的患者。


  对血脂代谢异常者应当根据危险分层,制定血脂控制的靶目标,治疗达标则获益增加[30]。最新的欧洲血脂异常指南对于动脉超声或冠状动脉CT检测发现有斑块管腔狭窄大于百分之五十,或者有控制不好的多种危险因素特别是吸烟、十年心血管事件的风险大于百分之十的患者,应当将LDL-C水平控制在低于70mg/dl,LDL-C水平控制低于70mg/dl,动脉斑块就不容易形成,血管内超声发现调脂达标可使粥样硬化病变消退或进展减慢,斑块的脂质核心减小,纤维帽增厚大于七十微米,不容易破裂,管腔扩张,治疗达标能明显降低心脑卒中,对于极高危患者,包括患有动脉粥样硬化性心脑血管病,糖尿病合并靶器官损害(蛋白尿)和家族型高胆固醇血症伴早发冠心病家族史的患者,LDL-C降到低于55mg/dl,越低越好,没有底线,两年内有急性冠脉事件发生者,应当将LDL-C降到40mg/dl以下,心血管事件下降,但是不增加老年痴呆和肿瘤等不良事件的发生。宜首选他汀类药物治疗,他汀类药物不仅具有调脂作用,还有改善血管内皮功能 、稳定斑块 、抑制血栓形成、抗炎和抑制免疫反应的药物多效性。强效他汀类药物主要有瑞舒伐他汀和阿托伐他汀,疗效高,安全和耐受性好,降低LDL-C的作用最强,同时能够中度降低TG和升高HDL-C。不能耐受者少。但是用药时,肝肾功能较差,要定期复查血脂,注意有无副作用,主要为肝脏的毒性,表现为谷丙转氨酶(ALT)增高,增高超过正常3倍者约1%,且与剂量相关,发生后应立即停药,一般停药后即可恢复。开始用药前,用药后六周应测定ALT,以后每隔半年测定一次,禁用于活动型或慢性肝病患者,由于可逆的肝脏的毒性发生率低,美国指南不主张对无症状患者常规进行肝功能检测。另一不良反应是骨骼肌损害,肌病的发生率低于1%,表现为类似流感样的肌痛无力和压痛,开始于手臂和大腿,血清肌酸激酶(CK)升高超过正常值10倍,应立即停药,若未发现或未及时停药,肌球蛋白阻塞肾小管可诱发急性肾衰竭,用药过程中有肌痛等症状者应测CK,若超过正常3倍者应密切观察,排除锻炼等引起,且进行性增高者,应将药物减量或暂时停用。肌溶解非常罕见,往往见于合并多种疾病和多药联用的老年人,如阿托伐他汀和贝特类药物、大环内酯类、抗真菌药、洋地黄、钙拮抗剂等联用,上述药物均通过肝脏细胞色素P450 3A4同工酶代谢,使阿托伐他汀血药浓度增高,其它不良反应包括胃肠道反应,皮肤潮红和头晕等,偶有白细胞减少和尿酸增加等。LDL-C未达标患者,可以联合应用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或增加胆固醇清除的PCSK9抑制剂[31]。对甘油三酯同时增高者,应首先选用他汀类药物,未达标可考虑联用贝特或烟酸类药物,但应从小剂量开始,并注意药物的不良反应。贝特类和烟酸类药物可能损害肝功能,且有与他汀类药物相似的致肌病的作用,与他汀类药物合用应注意检测,三类药物中烟酸类药物对肝功能的影响最小。当他汀类药需同贝特类药联用时,应选择安全性相对较好的微粒化非诺贝特,禁于吉非贝齐联用。当TG重度增高≧500mg/dl,有可能诱发急性胰腺炎,应首选贝特类药物降甘油三酯。高TG和低HDL-C的患者多与肥胖有关,更应强调生活方式改变。对胰岛素抵抗和糖尿病患者,应选用新型增加尿糖排泄的药物SGLT2抑制剂和双胍类,SGLT2抑制剂已经成为一线降糖药,特别是有心血管疾病或高危患者,能够降低心血管事件和心力衰竭的发生。老年人要注意低血糖的发生,低血糖可能引发心血管事件。血脂、血糖和血压等异常指标达标,能够避免多数血管事件的发生,改善患者的预后[32]。


五、小结:

  目前,代谢综合征和肌少症在我国仍然处于直线上升趋势,没有出现拐点,主要原因是对不良的生活方式和危险因素的危害缺乏足够的认识,知晓率和治疗率不足1/3,治疗达标率不足1/10。远离油、肉和酒类高热量食物和高糖食品,多运动,实施强化生活方式干预,戒烟、药物和健康教育等综合防治措施,控制体重和危险因素指标达标,能够避免多数不良事件的发生 [33],在我国医疗卫生资源尚不发达的今天,强化生活方式改变对于最大限度的节省有限的医疗卫生资源,提高人们健康水平,具有重要的意义。

参考文献:略


    2019/9/12 10:18:44     访问数:199
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