非阻塞性冠状动脉疾病心肌缺血的机制与防治策略

  冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理生理基础,经典的阻塞性冠状动脉疾病是心肌缺血的主要机制。目前,冠心病的诊断都是以冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉管腔直径狭窄程度来确定。晚近,随着深入的研究逐渐认识到非阻塞性的冠状动脉痉挛和冠状动脉微血管功能障碍,在心肌缺血的发病机制中起到重要的作用。2010年Marzilli M.et提出了缺血性心脏病发病机制的新概念——“太阳系新概念”,这个“太阳系”的中心是心肌缺血,即冠心病的发病机制要从以“斑块”为中心转变为以“心肌细胞”为中心。心肌缺血的发病机制除阻塞性冠状动脉疾病外,冠状动脉痉挛与微血管功能障碍共同参与了心肌缺血的发病机制。内皮功能障碍、炎症反应及血小板凝血机制的异常等病理生理改变,参与了心肌缺血的发生与发展。2013年ESC稳定性冠状动脉疾病诊断与治疗指南也提出上述机制共同参与了心肌缺血的发病机制。这是现代对心肌缺血发病机制的全面表述。ACC-AHA、CCS及JCS等多部指南均指出冠状动脉微循功能环障碍在心肌缺血中发挥重要作用。


一、冠状动脉痉挛综合征
  早在十八世纪中叶,病理学家便在急性心肌梗死( AMI)患者的尸检中发现,50%—70% 的 AMI 猝死的患者冠状动脉固定狭窄< 50%。1845 年Latham 提出冠状动脉痉挛( CAS)可导致心绞痛。1910 年Osler 认为,冠状动脉粥样硬化时,任何用力可引起心肌缺血和痉挛。1927 年CJallavardin 首先提出 CAS 可导致冠状动脉闭塞。1959 年Prinzmetal 首次报道了变异性心绞痛发作时心电图表现 ST 段抬高,提出是由 CAS 所致。20 世纪末随着冠状动脉造影技术的广泛应用,发现冠脉痉挛也可以发生于稳定性心绞痛和急性冠脉综合征患者。 


  冠状动脉痉挛是缺血性心脏病的生理病理基础之一,并广泛参与冠心病的发生和发展,其临床表现复杂,严重影响患者预后,是心血管病防治中的重要问题。2015 年由向定成、曾定尹、霍勇教授代表专家组制定的《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》(以下简称“共识”)是我国专家首次对冠脉痉挛诊治提出系统规范化的建议,提出冠状动脉痉挛综合征新(CASS)概念。冠状动脉痉挛是一种病理生理状态,因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型,包括 CAS 引起的典型变异型心绞痛、非典型 CAS 性心绞痛、AMI、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等,统称为 CASS。2016年ESC工作组发表论文,提出乙酰胆碱激发试验证实的27%MINOCA患者存在冠脉痉挛,提示冠脉痉挛是MINOCA的重要发病机制。流行病学研究发现,稳定性劳力性心绞痛诱发无症状性心肌缺血及急性冠脉综合症无症状性心肌缺血都有很高的发生率,并认为是冠脉痉挛所导致。因其无症状临床上没有采取更积极的防治措施。


二、冠状动脉微血管功能障碍
  200年前,人们就已经发现心外膜冠脉的阻塞性病变是导致心绞痛的原因;100年前人们发现突发血栓形成是造成心肌梗死的原因;可是直到近半个世纪,我们才认识到CMD是造成心肌缺血的重要原因。过去30年的证据表明,前小动脉、微小动脉和毛细血管的功能和结构异常是无阻塞性CAD患者心肌缺血的主要原因之一,也能引发CAD患者的缺血。1988年Cannon和Epstein最先提出了“微血管性心绞痛”这一术语,用于描述冠脉造影正常患者由CMD引起的心肌缺血。CMD通常是冠脉完全正常但发生心绞痛(原发性MVA)的机制,但它也可以在其他的病症中引发心肌缺血,包括高血压、糖尿病、血脂异常、大量吸烟等高危因素、心肌病和阻塞性CAD,CMD可以与心外膜CAD共存,引起或加重心肌缺血,并且在CAD存在的情况下对预后有不良影响。


  临床中发现许多冠心病患者在解除心外膜冠状动脉狭窄或供血后,仍有心肌缺血的现象;也有很多心源性胸闷胸痛患者,冠状动脉造影却未见明显冠脉狭窄的现象。随着近几年对冠状动脉微血管功能诊断技术的发展和应用(心脏磁共振、PET、冠状动脉内多普勒技术、冠脉阻抗测定等),冠脉微血管功能障碍(CMD)的面纱逐渐被掀开,冠状动脉微血管的功能及其临床防治越来越受到重视。2015年《自然综述—心脏病学》连续发表两篇综述性文献,阐述冠状动脉微血管功能障碍机制、功能评价、诊断与治疗,强调了对冠心病心肌缺血机制的新认识和未来的探讨方向。


  2018年Circulation杂志刊载了《重新评估缺血性心脏病:冠脉微血管功能障碍(CMD)在心绞痛发病机制中的基础作用》一文。文中指出,CMD在心肌缺血和心绞痛中起着关键的致病作用。随着认识的深入,我们知道冠脉正常的胸痛也不全是良性病症,也不排除其他心源性原因。研究表明,无阻塞性CAD的情况下,心绞痛比最初认为的更常见,而且CMD与心肌缺血和不良临床结局密切相关。正如Camici和Crea所提出的,CMD可能是大部分伴有或不伴CAD的心绞痛病例的潜在致病机制。2015 Titterington JT等提出了心肌缺血患者诊断流程图,对于有心绞痛和心肌缺血指征的患者进行冠状动脉造影,如无有意义狭窄再进行乙酰胆碱试验,判断有无心外膜冠状动脉痉挛,如无痉挛再行腺苷试验判断微循环功能障碍,以明确心肌缺血的发病机制。

 

小 结
  对于心肌缺血除了冠脉CT、冠脉造影检查,FFR、负荷试验、心肌灌注显像均可以为临床提供一些参考信息。过去常以造影显示狭窄是否达到50%来判定假阳性或假阴性,而现在这个“金标准”已经受到挑战。这意味着在临床实践中,除了狭窄,还需探索心肌缺血其他的发生机理,特别是CMD和CASS。目前已有证据表明,冠状动脉动脉严重狭窄只是导致缺血性心脏病的其中一个重要机制,而其发病机制非常复杂,“太阳系”新学说汇总了心肌缺血的多种机制,强调心肌缺血的狭窄才是有意义的临床狭窄,并且重视非阻塞性CAD心肌缺血的多种机制,为临床个体化治疗提供依据,对完善冠心病的防治策略的制定至关重要。


    2019/9/9 15:40:01     访问数:471
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