昏厥心脏超声

  晕厥(syncope)是由于一时性全脑供血不足,脑干网状结构突然受抑制,导致急性发生的短暂意识丧失状态。患者因肌张力消失而倒地或不能维持正常姿势,可于短时内恢复,是临床常见症状及急诊就诊常见原因,超声心动图在此类疾病的诊断和鉴别诊断中占有重要地位。


1病因及病理生理

  正常全脑血流量为800-1200 ml/min,脑血流量受平均动脉压、平均静脉压、颅内压、脑血流阻力影响。导致脑血流量骤减的原因包括:①血压急剧下降;②心排血量急剧减少;③供应脑部的动脉发生急剧广泛的缺血。


  短暂意识丧失是晕厥最基本的特点,也是其与其它疾病进行区分的基本点。在晕厥诊断前,需排除没有意识损害的类似晕厥的情况,如跌倒,癔病等;同时也应与有部分或完全的意识丧失的疾病,如癫痫等进行鉴别。


  临床上可将晕厥分为五类,即神经反射性晕厥、直立性低血压晕厥、心律失常性晕厥、器质性心脏病晕厥、脑源性晕厥(表1)。其中心源性晕厥多是可查可治,超声心动图在此类疾病的诊断和鉴别诊断中占有重要地位。


表1 心源性昏厥的原因(点击查看大图)

 

2超声心动图检查

  (一)昏厥的超声评估内容
  超声心动图在晕厥的评估中占有重要地位,主要用于排除器质性心脏病和部分心律失常所致晕厥,在检查过程中,应该对心腔大小、室壁厚度、心腔占位、左右室收缩功能及血流动力学进行重点评估。


  1. 心腔大小评估
  对于心室明显增大的患者,往往伴随室性心动过速,如右心室明显增大者,往往是致心律失常性右室心肌病的表现。这一征象多应提示临床医生进行核磁共振及动态心电图检查。


  2. 室壁厚度评估  
  室壁明显增厚者,应评估患者有无左心室流出道梗阻,排除肥厚型心肌病;室壁明显变薄者,心肌病可能性大,此时应该重点评估患者心室功能,为植入CRT或ICD提供参考。


  3. 心腔占位评估
  最常引起晕厥的心腔占位为活动于房室瓣口的心房黏液瘤及活动性血栓。前者诊断较为容易,重点在于评估瓣口梗阻程度。


  后者多伴发于心肌梗死及风湿性心瓣膜病,血栓体积越小,脱落导致外周动脉栓塞缺血的风险越大,因此在检查时应该仔细寻找,必要时结合经食管超声检查。


  4. 血流动力学评估
  严重的心脏瓣膜狭窄及心室流出道梗阻可导致患者出现心输出量降低导致晕厥,在对梗阻性病变进行评估时,应注意伯努利方程应用的局限性,减少对梗阻程度的错误评估。若三尖瓣存在反流,可对肺动脉压力进行间接评估,排除肺动脉高压所致晕厥可能。


  (二)心源性昏厥的超声表现

  1. 心律失常相关性晕厥
  (1)致心律失常型右室心肌病
  患者多以反复晕厥为主诉就诊,少部分患者以不明原因的活动后胸闷、气促以及双下肢水肿等心力衰竭表现就诊,患者可因恶性心律失常及循环衰竭而致猝死。


  超声心动图是此类患者病因筛查及鉴别诊断的主要手段。其特征性病理改变是进行性的心室心肌局灶性或广泛性被纤维脂肪组织所取代,正常心肌被分隔成岛状或块状,散在分布于纤维脂肪组织间。主要累及右室流入道、流出道和右室心尖,也可累及整个右心室,部分病例可同时累及左心室。


  病变区域由于肌纤维减少或缺如,并被纤维脂肪组织代替,表现为右心室呈球形增大、心腔扩大、右室室壁瘤形成以及局部或整体室壁运动障碍。左心室受累通常限于左室后外侧游离壁,室间隔受累较少见。


M型超声示右心室前壁变薄(箭头)


胸骨旁左心室长轴切面示右心室明显增大


左心室短轴切面是右心室内径明显增大


  (2)心脏植入装置故障
  主要指心脏起搏器或自动除颤复律仪功能障碍,这种情况发生率较低,主要与患者心肌组织松软或电极固定不稳妥有关。一旦发生,患者可因此出现各种缓慢及快速性心律失常而导致晕厥。


  超声心动图检查时主要观察电极与心肌组织贴合及随心肌运动情况。若发现电极末端游离于心腔内,则可得到确诊。


植入式心脏自动除颤复律仪(ICD)脱落致反复室性心动过速发作出现晕厥1例


  2. 器质性心血管疾病
  (1)急性心肌梗死
  急性心肌梗死引起胸痛较为常见,但在一些老年人尤其是合并有糖尿病的患者,胸痛症状多不典型,患者可以心源性休克、晕厥等就诊。


  其中晕厥者多因大面积心肌梗死致心排血量锐减或者心腔内压力感受器受累所致。超声心动图检查可以发现节段性室壁运动异常、室壁瘤形成、心输出量明显降低等心梗后典型表现。

 

  (2)肥厚型梗阻性心肌病
  肥厚型梗阻性心肌病是导致晕厥最常见的原因之一。患者出现晕厥常提示左心室流出道梗阻加重,心室-主动脉压差增大,极容易出现猝死。超声心动图不仅对肥厚型心肌病有确诊作用,还可用于评估心室-主动脉压差,确定是否需进行治疗。

  肥厚型梗阻性心肌病的超声表现:室间隔明显增厚,与心室后壁厚度之比>1.5(图A);二尖瓣前叶存在SAM现象(图B);多普勒超声提示左心室流出道血流明显加速,心室-主动脉压差增高(图C-D)


  (3)心房黏液瘤
  黏液瘤以发生于心房者居多,且多具有较大活动度,可引起房室瓣口梗阻,患者可因心输出量锐减而出现晕厥。黏液瘤多具有典型的超声特征。


左心房黏液瘤造成二尖瓣口梗阻1例


  (4)主动脉夹层
  主动脉夹层是临床常见的危急重症,当撕裂内膜累及冠状动脉或颈动脉窦时,可导致患者出现晕厥。


  (5)心包疾病
  引起晕厥的心包疾病以心包压塞和缩窄性心包炎多见,二者以急、慢性心室充盈障碍为主要病理生理特点。前者超声诊断容易,但应该注意寻找原发病;后者超声表现可不典型,以限制性充盈障碍为主,应注意和限制性心肌病鉴别诊断。


心包压塞致晕厥1例:大量心包积液(PE)图A为左心室长轴切面,图B为心尖四腔心切面


  (6)肺动脉栓塞
  肺动脉栓塞轻者可无症状,重者表现为低血压、休克, 甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,它们可单独或同时出现。


  合并严重的血流动力学紊乱,患者可出现晕厥和休克,常以体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心衰竭为临床体征。超声心动图表现与肺动脉栓塞的部位和严重程度有关,患者常表现为右心明显增大、肺动脉压增高,部分可在肺动脉内直接发现血栓回声,具有确诊意义(详见本章第二节)。 


  (7)锁骨下动脉盗血综合征
  锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome)是指在锁骨下动脉或头臂干,椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害,由于虹吸作用引起患侧椎动脉中的血流逆行(盗血),进入患侧锁骨下动脉的远心段,导致椎-基动脉缺血性发作,和患侧上肢缺血性的症候。


    2019/9/8 14:01:43     访问数:159
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