超声诊断分析思路

  超声心动图可测量众多参数,对患者的临床诊断和疾病管理有着重要的参考价值。但超声心动图的准确性强烈依赖于心内膜边界是否正确识别、仪器条件是否正确设置、测量方法是否正确选择等因素。

  心脏超声评估可以分为以下几个方面:腔室大小、室壁厚度和运动、瓣膜形态和活动、左室收缩功能和舒张功能、右室功能以及肺动脉压力。从临床医师的角度来看,可从结构评估和功能评估两部分来解读超声心动图报告单。

 

第一、心脏腔室大小

  腔室测量可以应用M型测量,也可应用二维超声测量。心腔大小判断前后出现差异可见于测量方法不统一造成的误差,或判断标准的不统一。要重视患者的个体差异,要看左右心和心房心室的比例,要找到判断的依据。腔室扩大可见于容量负荷或压力负荷过重。

 

  腔室扩大常见原因分析:

  左房扩大,可见于高血压、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全;

  双房扩大,多见于房颤、缩窄性心包炎;

  左室扩大,多见于VSD、PDA、重度主动脉瓣关闭不全;

  右心扩大,多见于ASD、肺动脉栓塞等。

 

  临床工作中一定要考虑腔室扩大的程度是否与患者病变程度相匹配:比如:如果患者存在二尖瓣狭窄,那么左房扩大程度和二尖瓣狭窄程度是否匹配?如果患者是室间隔缺损(VSD)或动脉导管未闭(PDA),那么左室扩大程度和VSD或PDA的大小是否匹配?如果患者诊断房间隔缺损(ASD),那么右心扩大程度、肺动脉压力是否和ASD的大小是否匹配呢?这些都是我们要考虑的问题,一旦有疑问那就要寻找原因,找出正确的诊断。

 

第二、室壁厚度

  室壁厚度的正常值和增厚程度判断标准如下:

  女性6~9mm;男性6~10mm

  女性:10~12mm轻度;13~15mm中度;>15mm重度

  男性:11~13mm轻度;14~16mm中度;>16mm重度

 

  但这还远远不够,我们在临床一定要考虑到个体差异;不但考虑男性和女性的差异,还要考虑到即使都是正常人不同体表面积的人室壁厚度也是不一样的。

 

  另外室壁增厚的最常见原因是高血压,而且室壁厚度和血压增高程度以及病程呈正相关;一旦室壁厚度和血压增高程度不相符一定考虑到引起室壁增厚的其他原因。例如非高血压引起的对称性室壁增厚一定要考虑到主动脉瓣狭窄、升主动脉或降主动脉缩窄等可能。

 

  对于非对称肥厚(室间隔/左室后壁>1.3)但没有高血压的患者应该考虑肥厚型心肌病(HCM),如果ECG胸前导联持续T波倒置一定要警惕心尖肥厚型心肌病(AHCM),而这种患者经常会被超声专业医师漏诊。

 

  但超声发现室壁增厚但患者血压低,该如何解释呢?

患者既往无高血压病史,BP107/79mmHg,室壁对称性增厚,厚度16mm。

 

第三、超声评估心脏瓣膜

  超声可通过二维超声、定量多普勒测量和CDFI等多种方法来定性或定量瓣膜的狭窄和或关闭不全。是目前临床最常用的评价瓣膜疾病的影像学方法,而且准确性很高,参考价值较大。

 

  虽然瓣膜狭窄和反流程度有判断标准,但由于一些患者超声图像质量较差,或超声测量瓣膜面积或瓣膜反流程度时的人为误差,经常出现同一患者不同时间的超声报告单中瓣膜狭窄程度或反流程度描述出入较大。临床中我们可结合腔室大小来评估瓣膜病变程度判断的准确性。

 

第四、超声测量左室射血分数(LVEF)

  国内最常用的超声测量LVEF方法是M型超声的Teichholz 方法测量左室容积和LVEF,假设左室为椭圆球形,左室长径为短径2倍。但左室形态异常,或存在左室节段性室壁运动异常的患者误差较大,单平面或双平面的辛普森(Simpson)法会更为准确,但存在费时或心内膜辨识困难时误差较大的问题,这时我们可通过声学造影剂增强心内膜边界,准确测量左心室容积和LVEF。

 

  LVEF正常值范围一般53%~75%,LVEF减低多见于左室壁运动幅度减低(包括扩张性心肌病的室壁普遍性减低和冠心病的节段性室壁运动异常)。但LVEF正常并不等同心脏功能正常,或没有心力衰竭。例如对于重度瓣膜功能异常的患者,LVEF正常但患者会存在明显的心衰症状。

 

第五、超声测量肺动脉压力

  超声可以通过三尖瓣反流或肺动脉瓣反流测量肺动脉压力,ASE认为三尖瓣反流速度大于2.8或2.9m/s,相应肺动脉收缩压约36mmHg,提示肺动脉压力增高。如果三尖瓣反流速度大于3.4m/s则肺动脉高压的可能性很大。临床中最常用的肺动脉收缩压测量公式如下:RVSP = 4V2 + RAP

 

  RVSP,右室收缩压;V,三尖瓣反流速度,单位m/s;RAP,右房平均压,根据下腔静脉内径和吸气塌陷率估测。

 

  在没有右室流出道和肺动脉瓣狭窄时右室收缩压可等同于肺动脉收缩压。

 

小结

  超声评价心脏结构和功能具有许多优点,但超声检查具有主观性大,一致性差等缺点。解读超声心动图结果时应与患者病史、体征、以及其他影像学资料作对照,及时发现出入较大甚至相互矛盾的地方,作出正确临床诊断。


    2019/9/8 13:40:44     访问数:209
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