心脏超声扩大诊断思路

概述
  1.心脏扩大是在诊断中常看到的一个现象,可由很多原因引起。快速诊断、减少误诊、漏诊是我们的目的。

  2.心脏扩大包括
  心腔扩大
  心室壁增厚
  心包积液

  判断心脏扩大是真正的扩大还是误判
  引入两个概念
  生理性扩大——心脏的大小要和人体的
               体表面积是相关的。
  测值正常的扩大

原因
  1.原发性心肌疾病
  缺血性心肌损害
  心肌炎和心肌病
  心肌代谢障碍性疾病

  2.心脏负荷过重

原发性心肌损害
  ■ 缺血性心肌损害:常见冠心病
  ■ 心肌炎和心肌病:
  为弥漫性心肌损害,常见于病毒性心肌炎及扩心病


心肌代谢障碍性疾病:
  常见糖尿病心肌病(冠脉的微血管病变,心肌外异常物质的   沉积,心包外一些间质的纤维化,使心肌损伤)
  罕见的有心肌淀粉样变性(原因不明,细胞外有淀粉样物质沉  积,导致心肌结构及功能破坏);
  糖原累积症(遗传性疾病,葡萄糖代谢酶先天性缺乏引起,如累积心肌可导致心肌功能性下降)


心脏负荷过重
  1、心脏负荷(后负荷)过重
  ■ 高血压,主动脉(瓣)狭窄    左心室收缩期射血阻力

 
  ■ 肺动脉高压,肺动脉(瓣)狭窄    右心室收缩期射血阻力

 

  2、容量负荷(前负荷)过重
  ①心脏瓣膜关闭不全,血液反流
  主动脉瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全  左室容量负荷


  肺动脉瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全  右室容量负荷


  ②左向右心分流性先天性心脏病
  室缺(VSD)动脉导管未闭(PDA) 左室容量负荷


  房缺(ASD)  右室容量负荷
  主动脉窦瘤破入右心  双室容量负荷


  ③全身血容量增多或循环血量增多疾病
  慢性贫血、甲亢、脚气病等  双室容量负荷

 

  向心性肥大:
  由压力负荷增大或心肌病变引起,表现心室壁增厚,心腔减小或正常,很少伴有心室半径增加。
  离心性扩大:
  由容量负荷增大或心肌病变引起,表现心室壁变薄或正常,多伴有心室半径增加。

 

超声表现
  1、心脏向心性肥厚的超声表现
  后负荷过重(有力性)
  1. 心室壁厚度增加,包括乳头肌
  2. 心腔不扩大或扩大不明显。
  3. 室壁搏动不减弱或增强。
  4. 多合并心室顺应性显著下降


  心肌病变(无力型)
  1. 心室壁非对称性肥厚或对称性肥厚。
  2. 室壁搏动减弱。
  3. 心腔不扩大或扩大不明显。

 

  2.离心性心脏扩大的超声表现
  容量负荷过重(有力型)
  1. 舒张末期心室内径增大。
  2. 室壁运动增强。
  3. 室壁不增厚。
  4. EF增大或正常


  心肌病变(无力型)
  1. 舒张末期心室内径增大。
  2. 室壁运动减弱。
  3. 室壁变薄或正常。
  4. EF降低

 
向心型心肌肥厚(有力型):心腔略有减小,室壁增厚运动强


向心型心肌肥厚(无力型):心腔明显小,室壁增厚室间隔运动减弱


离心型心脏扩大(有力型):室壁无增厚,心腔扩大室壁运动有力


离心型心脏扩大(无力型):室壁轻度变薄,心腔扩大室壁运动减弱

 

引起心脏扩大的常见疾病
  左心室离心型扩大
  左室容量负荷过重(有力型)
  1. 室间隔缺损
  2. 动脉导管未闭
  3. 主动脉瓣关闭不全
  4. 二尖瓣关闭不全
  5. 慢性贫血、甲亢、主动脉窦瘤破裂(可合并右心扩大)
  6. 慢性肾功能不全(可合并左室壁肥厚)

 

  左室心肌病变(无力型)
  1. 扩张型心肌病
  2. 缺血性心脏病
  3. 心肌炎
  4. 围生期心肌病
  5. 其他:心肌致密化不全、心内膜弹力纤维增生症等

 

  左心室向心型肥厚
  左室压力负荷过重(有力型)
  1. 高血压(原发和继发):
  原发性高血压,肾性高血压, 多发性大动脉炎,嗜铬细胞瘤降主动脉缩窄等等。


  2. 主动脉狭窄:
  瓣上、瓣膜、瓣下狭窄。 

 

  左室心肌疾病(无力型)
  1. 肥厚型心肌病:
  对称型,非对称型,局限  型
  2. 心肌淀粉样变、糖原累积症

 

  右心室离心型扩大
  右室容量负荷过重 (有力型)
  1. 房间隔缺损
  2. 三尖瓣关闭不全
  3. 肺动脉瓣关闭不全
  4. 主动脉窦瘤破裂
  (合并左心扩大)


  右室心肌疾病(无力型)
  1. 扩张型心肌病
  2. 缺血性心脏病
  3. 心肌炎
  4. 其他:致心律失常型右室型心肌病、累积右室的心肌致密化不全等

 

  右心室向心型扩大
  右室压力负荷过重(有力型)
  1. 肺动脉高压
  原发性,继发性(左向右分流性先天性心脏病,风心二狭,肺动脉栓塞、结缔组织病等)

  2. 肺动脉狭窄
  瓣上,瓣膜,瓣下狭窄
  3.右室双腔心、右室流出道狭窄

 

  右室心肌疾病(无力型)
  肥厚型心肌病(累及右室)

 

  鉴别诊断的超声诊断思路
  确定心脏是否真正扩大
  
  迅速确定类型(向心型肥大  离心型扩大)
  “有力型” “无力型”
  “横向联系”发散思维
 
  结合临床、多种联合、其它医学影像学检查


常见病例分析
  ■ 病例1:男  6岁,以心前区杂音就诊

  ■ 左室扩大,室壁无明显增厚,室壁运动有力。
  ■ 属于离心型有力型,加之年龄小,心前区有杂音,首先考虑先心病室缺

  ■ 在三尖瓣隔瓣下方有一室缺约6mm


  ■ 病例2:女  4岁,心前区有杂音就诊

  ■ 左室扩大,心室壁无增厚,室壁运动有力。
  ■ 属于离心型有力型,加之年龄小,心前区有杂音,首先考虑先心病

动脉导管未闭


■ 病例3:老年男性63岁

  左室扩大,心室壁无   
  增厚,室壁运动有力。

  属于离心型扩大(有力型),二维超声可见主动脉瓣瓣叶有赘生物,CDFI显示舒张期大量反流。此病人是主动脉瓣重度关闭不全,合并感染心内膜炎的患者

 

  ■ 病例4:老年女性56岁

  左室扩大伴左房扩大,室壁无增厚,室壁运动有力。
  属于离心型扩大(有力型),二维超声可见二尖瓣脱垂,CDFI显示收缩期二尖瓣重度关闭不全,二尖瓣反流造成了心脏离心型扩大。

  ■ 彩色多普勒显示二尖瓣重度关闭不全

  ■ 二尖瓣脱垂


    2019/9/8 11:47:08     访问数:133
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