心脏超声心动图检查报告书写及范例

  目前多数开展心脏超声心动图检查的医院已经采用计算机工作站来完成报告书写,规范了用语,且图文并茂,提高了超声诊断报告的质量。心脏超声心动图检查报告包括三方面的内容,首先是M型和2DE对心脏结构的描述;其次是多普勒超声对心脏和大血管血流的描述;最后作出超声诊断意见。


一、M型及2DE描述心脏结构
  一般性描述:各房室腔内径,主、肺动脉内径,房、室间隔连续性,室壁厚度及运动状态,各瓣膜形态、结构及开闭情况,左室收缩功能,心包腔有无积液声像。


  (一)心腔及大血管
  ⒈ 大小(内径):正常;增大/增宽(轻度、中度、明显);变小/变窄(轻度、中度、明显、发育不良);相对增大/变小;狭窄后扩张;闭锁;未探及。
  ⒉ 心腔形态:正常;心尖圆隆呈球形、心尖部收缩期闭塞。
  ⒊ 管壁厚度:正常、增厚、变薄;管壁回声:正常、增强、减弱。
  ⒋ 大血管连接关系:正常、转位;有无异常通道。
  心脏肿瘤应描述肿瘤的数目、部位、大小、形态、回声、边界、附着点和活动度。


  (二)心壁
  ⒈ 厚度:正常;增厚①程度(轻度、中度、明显)②范围(局限性、弥漫性)③形态(呈对称性、非对称性);变薄(轻度、明显、相对)。
  ⒉ 心肌回声:强度(正常、增强、减弱、中断);分布(均匀、欠均匀、不均匀)。
  ⒊ 运动:幅度(正常、减弱、消失、矛盾运动、增强);异常运动范围(局部、普遍);运动协调性(好、尚可、稍差、差);运动方向(呈逆向、呈同向)。
  ⒋ 房、室间隔连续性:连续、回声中断。


  (三)心脏瓣膜
  ⒈ 解剖范围:瓣缘、瓣体、瓣环、整个瓣叶、瓣下腱索、乳头肌
  ⒉ 发育情况:正常;欠佳、短小、缺如;较长、冗长
  ⒊ 形态:有无增厚、粘连、钙化、赘生物
  ⒋ 结构:瓣环下移、瓣叶脱垂、瓣叶裂、瓣膜穿孔
  ⒌ 回声:正常、增强、减弱、松散
  ⒍ 活动度:正常、增大、减小、僵硬、受限、无活动;开放正常、开放受限;


  关闭状态(关闭正常、不能合拢、关闭偏心、对合错位、出现裂隙)。
  二尖瓣病变:瓣膜弹性,瓣下结构。
  主动脉瓣病变:瓣环径、瓣叶数目(两叶、三叶、四叶)。
  ①瓣膜狭窄:瓣口面积减小
  ②主动脉瓣关闭不全:主动脉瓣瓣缘增厚、卷曲,对合不全,瓣叶无明显畸形。
  ③腱索断裂:二/三尖瓣瓣尖呈挥鞭样活动,致二/三尖瓣关闭不全,M型超声可见震颤。

  (四)人工瓣膜
  ⒈ 人工瓣置换部位(二尖瓣位、主动脉瓣位、三尖瓣位)、种类(生物瓣、机械瓣);⒉人工瓣膜形态,有无增厚、变形,有无异常回声附着;
  ⒊ 人工瓣启闭功能:开闭正常、开放受限;
  ⒋ 瓣架稳定性(瓣架稳定,瓣架松动),瓣架运动与瓣环运动是否协调;
  ⒌ 瓣周状态:有无裂隙、有无瓣周脓肿。


  (五)心包及心包腔
  ⒈ 心包厚度:正常、增厚(均匀、不均匀)
  ⒉ 心包回声:正常、增强、钙化
  ⒊ 心包积液量---微量、少量、中量、大量
  缩窄性心包炎时肝静脉及下腔静脉内径扩张且不随呼吸变化。


二、多普勒超声描述心脏和大血管血流

  (一)正向血流---速度正常、速度增快、速度减慢
  瓣膜狭窄:峰值血流速度、峰值跨瓣压差、平均跨瓣压差,压差降半时间法测量二、三尖瓣口面积,连续方程法测量主、肺动脉瓣口面积。
  肥厚型心肌病:左室流出道最大压差


  (二)瓣膜关闭不全
  ⒈ 反流束起源---瓣口、瓣体穿孔处、肝静脉内、肺静脉内
  ⒉ 反流束走行---居中、偏心
  ⒊ 反流束范围---反流面积与接受心腔面积的比值(主动脉瓣反流以反流束与左室流出道宽度比值判断程度)。
  ⒋ 反流量---少量、中量、大量
  ⒌ 反流时相---收缩期、舒张期


  (三)心脏人工瓣
  ⒈ 人工瓣膜血流动力学参数:Vmax、Vmean、PG、MG,PHT法测量EOA,连续方程法测量主动脉瓣口面积。
  ⒉ 人工瓣前向血流分布形式:中心型、偏心型;反流信号:反流束起源部位(中心或瓣周),时相,分布范围,峰值血流速度,反流有无病理意义。


  (四)分流
  ⒈ 分流部位---房水平、室水平、大血管水平
  ⒉ 分流方向---左向右分流、右向左分流、双向(左向右分流为主、右向左分流为主)
  ⒊ 分流时相---收缩期、舒张期、双期、连续性
  ⒋ 肺动脉压估测---轻度、中度、重度


  附:右心声学造影
  (一)给药途径:常规经左肘静脉注入


  (二)造影显像
  ⒈ 右房、右室、肺动脉顺序显影,左房、左室、主动脉内未见造影剂—房、室水平以及大血管水平无交通
  ⒉ 右房/右室内见负性显影区—房/室水平存在左向右分流
  ⒊ 左房/左室内见少量/密集造影剂回声—房/室水平存在右向左分流 
  ⒋ 扩张的冠状窦先显影,而后右心顺序显影—残存左上腔静脉
  ⒌ 右心顺序显影,经3~4个心动周期后,左房内见密集造影剂回声—肺动静脉瘘


三、超声诊断意见

  (一)无阳性发现
  心脏结构及血流未见异常  


  (二)心瓣膜病
  ⒈ 病因诊断(风湿性、感染性、退行性、瓣膜脱垂、腱索断裂、瓣环钙化等)
  ⒉ 解剖诊断(狭窄和/或关闭不全程度,联合瓣膜损害或多瓣膜损害)
  ⒊ 病理生理(瓣膜反流程度、肺动脉高压、心功能)
  ⒋ 并发症(赘生物、血栓)


  (三)心脏人工瓣
  二尖瓣/主动脉瓣位/三尖瓣位人工生物/机械瓣置换术后
  人工瓣功能正常/异常(瓣周漏/感染性心内膜炎)


  (四)先天性心脏病   如:先天性心脏病右冠窦破入右室流出道
  (五)冠心病
  (六)高血压      如:符合高血压所致心脏结构及功能改变
  (七)心肌病      如:符合扩张型/肥厚型/限制型心肌病表现
  (八)慢性肺源性心脏病     如:符合慢性肺源性心脏病表现
  (九)心脏肿瘤         如:提示左房黏液瘤
  (十)心包疾病         如:心包积液/提示缩窄性心包炎
  (十一)主动脉病变       如:主动脉瘤样扩张/主动脉夹层


    2019/9/7 14:00:32     访问数:152
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