心脏超声诊断的思路

  心脏超声诊断技术能全面、系统地评价心血管的形态、结构、血流动力学状态和心功能,现已成为临床诊断心血管疾病的首选方法。然而,正确的超声诊断的形成,不仅需要具备解剖知识、声学知识、流体力学知识、计算机知识、超声专业知识,还需要广泛的临床知识和正确的思维方法。


一、确定超声诊断的三个步骤 

  (一)根据超声所见作出血流动力学诊断或病因、解剖结构诊断
  依据二维及M型超声所见心脏各房室腔大小,心肌厚度及运动状态,房、室间隔连续性,各瓣膜形态、结构及开闭活动;多普勒超声各瓣膜口两侧有无异常血流,心内有无分流等作出上述诊断。如二维超声发现患者右心室增大,右室流出道增宽,右室前壁运动增强,提示右心室容量负荷过重,常见原因为房间隔缺损以及三尖瓣关闭不全。此时二维超声应着重观察房间隔连续性;三尖瓣附着位置、有无增厚、过长,有无异常回声附着,瓣膜活动度等。彩色多普勒应重点探查有无房水平分流或三尖瓣反流等以明确诊断。


  (二)鉴别诊断
  诊断时应想到鉴别诊断。多种疾病可引起相同的血流动力学改变,如心脏普遍增大和收缩功能减低既可见于扩张型心肌病,也可见于缺血性心肌病、高血压合并心力衰竭、某些特异性心肌病、心肌炎等,应结合病史和相关检查综合分析,最后作出结论。


  (三)应用超声心动图的其他手段并结合临床知识明确诊断
  当经胸超声心动图(TTE)检查不能确定诊断时,可运用经食管超声心动图(TEE)、负荷超声心动图(SE)、声学造影(CE)等手段, 并结合临床,综合分析,作出结论。如TEE可清晰显示左心耳血栓、静脉窦型房间隔缺损,室间隔肌部多发小缺损,主动脉瓣二叶式畸形等;SE可以诱发心肌缺血;右心声学造影可确认心内解剖结构,确定房、室水平右向左分流;心肌超声造影可了解心肌灌注情况等。


二、超声诊断内容以及诊断顺序

  1 血流动力学诊断
  指心腔大小、大血管宽度、室壁厚度等心脏组织结构的改变------提示阻力负荷过重或容量负荷过重。如二维超声发现左室增大、左室流出道增宽,室间隔膨向右心室,室间隔与左室后壁运动幅度增加以及二尖瓣活动幅度增大,提示左心室容量负荷过重;室间隔与左室后壁呈向心性增厚,左室内径减小或变化不明显,左房增大,主动脉增宽,提示左心室压力负荷过重(诊断报告可省略不写)。


  2.病因诊断
  根据特异性超声征象,相关病史资料,结合检查经验,明确或提示病因。如先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、主动脉夹层,符合左房黏液瘤,提示瓣膜黏液变性可能性大等。


  3.解剖结构诊断
  指心脏结构的异常改变,根据超声图像显示作出的诊断。如主动脉瓣赘生物、二尖瓣前叶穿孔、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等。


  4.病理生理估测
  对疾病引起的病理生理改变的定量与半定量诊断。如肺动脉高压、三尖瓣反流(轻度、中度、重度)。


  5.心功能评价
  对疾病引起的心功能改变的定性或半定量诊断。如左心室收缩功能减低(轻度、中度、重度);左心室舒张功能减退(松弛障碍、假性正常、限制性损害)。


  6.并发症的诊断
  如赘生物、附壁血栓、室壁瘤、室间隔穿孔等。


三、超声诊断注意事项

  主要诊断放在前面,次要诊断放在后面依序排列;肯定诊断放在前面,可疑诊断放在后面。


  1.当一个诊断不能解释全部超声改变和临床现象时,应考虑存在合并症或合并畸形,尤其在诊断先天性心脏病时。


  2.首先注意常见病,当不能满意解释时,不要忽略少见病。


  3.没有足够依据确诊,但也不能完全排除时,可根据检查结果作出提示性诊断或不排除某病的诊断,供临床参考。如左室腔扩大,心功能减低,结合病史考虑扩张型心肌病可能性大或心肌炎待排除。


  4.既不能明确病因,也难以判定解剖结构的改变,可根据血流动力学改变,报告超声所见。如左心室扩大;主动脉扩张;室间隔心尖段运动减低。


  5.超声无阳性发现,报告“心脏结构及血流未见异常”;临床拟诊某一疾病,超声检查未发现相关诊断依据,报告“未见某疾病超声表现”。如未见二尖瓣脱垂超声表现;未见房间隔缺损超声表现。


  6.不能获得满意的超声图像,报告因何原因心脏或某结构显示不清,如病人体胖,心脏图像显示差或图像欠清晰;因肺气干扰,右室流出道及肺动脉显示不清。


四、心脏超声诊断的思路

  (—)心腔增大
  检查心脏大小时应注意患者体型及有无心脏转位。体型为无力型者,心脏垂位,顺钟转位,右心室稍大;超力型者,心脏横位,位置偏高,右心室显示困难。左心室增大,逆钟转位,右心室偏小;右心室增大,顺钟转位,左心室居后。


  ⒈ 左心房增大常见原因
  (1)左室流入道梗阻:二尖瓣狭窄(风湿性、先天性)、左房黏液瘤
  (2)左房容量负荷增加:二尖瓣反流、动脉导管未闭
  (3)缩窄性心包炎
  (4)限制型心肌病
  (5)高动力循环状态:贫血、甲状腺机能亢进
  (6)心房纤颤


  ⒉ 左心室增大常见原因

  (1)左心室容量负荷增加
  ①二尖瓣反流:风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂、二尖瓣腱索断裂、二尖瓣环钙化、乳头肌功能不全
  ②主动脉瓣反流:风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、主动脉瓣脱垂、主动脉瓣退行性改变,主动脉瓣环扩大导致相对性主动脉瓣反流(高血压、升主动脉瘤、MarFan综合征)
  ③先天性心脏病:动脉导管未闭、室间隔缺损、主肺动脉间隔缺损、冠状动脉瘘
  (2)心肌病:扩张型心肌病、缺血性心肌病
  (3)高动力循环状态:贫血、甲状腺机能亢进
  (4)左心功能不全


  ⒊ 右心房增大常见原因
  (1)右室流入道梗阻:三尖瓣狭窄、右房黏液瘤
  (2)右心房容量负荷增大:三尖瓣反流、房间隔缺损、肺静脉畸形引流、Ebstein畸形
  (3)缩窄性心包炎
  (4)右心功能不全
  (5)肺动脉高压


  ⒋ 右心室增大常见原因

  (1)右心室容量负荷增加
  ①三尖瓣反流(相对性、感染性心内膜炎、三尖瓣脱垂、三尖瓣腱索断裂)
  ②肺动脉瓣反流
  ③先天性心脏病(房间隔缺损、肺静脉畸形引流、乏氏窦瘤破裂、冠状动脉瘘)
  (2)扩张性心肌病(右心型)
  (3)右心功能不全


  ⒌ 双心室容量负荷增加
  主要见于主动脉窦瘤破入右室或冠状动脉-右室瘘


  (二)心肌肥厚

  ⒈ 左心室心肌增厚常见原因
  (1)左心室压力负荷增加
  ①高血压心脏病
  ②主动脉口狭窄:主动脉瓣狭窄(风湿性、先天性、老年钙化性),先天性主动脉瓣上、瓣下狭窄
  (2)肥厚型心肌病


  ⒉ 右心室心肌增厚常见原因
  (1)先天性肺动脉口狭窄:肺动脉瓣狭窄,肺动脉瓣上、瓣下狭窄,法乐氏四联征,法乐氏三联征
  (2)右心室压力负荷增加:肺动脉高压、肺心病、完全性大动脉转位、右心室双出口


  (三)大动脉增宽

  ⒈ 主动脉增宽常见原因
  (1)主动脉压力升高---高血压
  (2)主动脉容量负荷增加---主动脉瓣反流
  (3)主动脉狭窄后扩张---主动脉瓣狭窄
  (4)主动脉壁异常:主动脉窦瘤、MarFan综合征、升主动脉瘤、主动脉夹层、动脉硬化


  ⒉ 肺动脉增宽常见原因
  (1)肺动脉压力升高---肺动脉高压
  (2)肺动脉容量负荷增加:肺动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂
  (3)肺动脉狭窄后扩张:肺动脉瓣狭窄
  (4)特发性肺动脉扩张


五、心脏超声诊断漏误诊的常见原因

  随着彩色多普勒超声的迅速普及,从事心脏超声诊断的队伍亦不断壮大。如果将超声所见孤立起来并对其诊断价值绝对化,匆忙作出诊断结论,而忽略了诸多影响因素,势必造成对一些心脏疾病尤其是对常见先天性心脏病的漏误诊。.


  (一)思维方法不当
  ⒈ 先入为主,过分自信
  受临床初诊或自己主观臆断的诱导,带有倾向性地去寻找支持“依据”,以致将一些可靠性不强,似是而非的“发现”当成了诊断依据,从而造成误诊。受临床初诊影响,如临床初诊为室间隔缺损,检查者带有倾向性地寻找室间隔连续性有无中断,并将右室流出道狭窄的收缩期湍流误认为室间隔缺损的过隔分流。


  ⒉ 忽视临床表现
  检查前不询问病史、不听诊,检查时心中无数。未考虑自己所发现的“问题”能否全面解释血流动力学改变以及病人的临床表现。知识面过窄,基本功不扎实,对所检查疾病的病理解剖以及病理生理知识缺乏足够的了解,结构辨认错误。


  (二)检查不仔细或不全面
  只将注意力集中于主要病变而忽略了次要病变甚至只找到次要病变,漏掉主要病变。如找到一较小的室间隔缺损,疏漏另一粗大的动脉导管未闭。


  (三)经验不足
  操作手法不熟练,探头频率选择不当,对仪器的调节不熟悉。报告描述不正确、不准确。

 

六、如何提高心脏超声诊断水平

  检查应全面、仔细、严谨,多切面系统检查十分必要。既要抓住直接征象,又不可忽视间接征象。综合应用心脏超声诊断技术。正确思维,重视结合临床,了解病史,听诊粗筛,做到检查时心中有数,并和临床医生多沟通。扩大知识面,要知其然并知其所以然。应熟悉各种心血管疾病的血流动力学改变,病理解剖以及病理生理知识。


  只有不断地实践、总结、再实践,积累经验,才能提高心脏超声诊断水准。


    2019/9/7 11:58:55     访问数:133
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