子宫颈部病变之子宫颈癌病理及超声鉴别诊断

一.概述


  宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,原位癌高发年龄为30—35岁,浸润癌为45—55岁,近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用,使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗,宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。

 

二.病因


  1.病毒感染


  高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素,90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。


  2.性行为及分娩次数


  多个性伴侣、初次性生活<16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。


  3.其他生物学因素


  沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。


  4.其他行为因素


  吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外,营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。


三.临床表现


  1.症状


  (1)阴道流血  早期多为接触性出血;中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同,若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多;老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状,出血量多;内生型较晚出现该症状。

 

  (2)阴道排液  多数患者有阴道排液,液体为白色或血性,可稀薄如水样或米泔状,或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染,可有大量米汤样或脓性恶臭白带。


  (3)晚期症状  根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等;癌肿压迫或累及输尿管时,可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症;晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。


  2.体征


  原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶,宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物,常伴感染,肿瘤质脆易出血;内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大;晚期癌组织坏死脱落,形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时,可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬;宫旁组织受累时,双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。

 

  3.病理类型

 

  (1)鳞癌  按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌,Ⅱ级为中分化鳞癌(非角化性大细胞型),Ⅲ级为低分化鳞癌(小细胞型),多为未分化小细胞。


  (2)腺癌  占宫颈癌15%~20%。主要组织学类型有2种。①黏液腺癌:最常见,来源于宫颈管柱状黏液细胞,镜下见腺体结构,腺上皮细胞增生呈多层,异型性增生明显,见核分裂象,癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。


  ②恶性腺瘤:又称微偏腺癌,属高分化宫颈管粘膜腺癌。癌性腺体多,大小不一,形态多变,呈点状突起伸入宫颈间质深层,腺上皮细胞无异型性,常有淋巴结转移。


  (3)腺鳞癌  占宫颈癌的3%—5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。


  4.转移途径


  (1)直接蔓延最常见,癌组织局部浸润,向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁,极少向上由宫颈管累及宫腔;癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁;癌灶压迫或侵及输尿管时,可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠,形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。


  (2)淋巴转移:癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓,随淋巴液引流进入局部淋巴结,在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结;二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。


  (3)血行转移较少见,晚期可转移至肺、肝或骨骼等。


四.病理特征


  1.宫颈上皮的特征决定了宫颈癌的好发部位在移行区域。正常情况下,子宫颈的阴道部位表面覆盖着复层鳞状上皮细胞,宫颈管表面由柱状上皮覆盖,二者的交界区域称为移行区。该区域的位置和宽度受雌激素的影响,可以发生移动。雌激素低落时期(如青春前期和绝经后期),由于雌激素水平低,移行带向宫颈管内移动。反之移行带向阴道部分移动,柱状上皮可以部分覆盖在宫颈阴道部分,从而使得子宫颈出现糜烂。这种移行带的不断迁移,细胞的坏死和修复以及各种炎性因子的刺激,可使局部未分化的贮备细胞向恶性方向分化,表现为细胞分化不良,排列紊乱,细胞核深染、核异型、核分裂等,从而诱发子宫颈癌的发生。


  2.宫颈浸润癌:包括鳞状细胞癌(约占90—95%)和腺癌(约占5—10%),两者外观上难以鉴别。肉眼上观察有4种类型

 

  ①外生型:病灶向外生长如菜花状。


  ②内生型:病灶向宫颈深部组织浸润,使宫颈增大变形。

 

  ③溃疡型:病灶中心癌组织坏死脱落后形成溃疡状。


  ④颈管型:病灶发生于宫颈外口以内的宫颈管处,常为腺癌的生长方式。镜检分为镜下早期浸润癌和宫颈浸润癌,前者指病灶浸润间质深度不超过0.5cm,水平播散范围不超过0.7cm。


  3.转移途径:主要为直接蔓延和淋巴转移,极少发生血行转移。外生型常向阴道穹隆部蔓延,颈管型则向上累及宫体,各类型晚期均可蔓延至宫旁组织侵犯膀胱或直肠。局部浸润常伴淋巴管的侵入,经淋巴内扩散,最常转移到宫旁淋巴结,占77%。


  4.病理分型:子宫颈癌是妇女生殖系统中最常见的恶性肿瘤,发病率占女性生殖器官恶性肿瘤的70%—93.1%,年龄在17—90岁,主要是育龄妇女。原发性子宫颈癌的组织来源为被覆于子宫颈外口的鳞状上皮和子宫颈管粘膜柱状上皮,前者形成鳞状细胞癌,后者则形成腺癌,两者兼有称为腺鳞癌。根据宫颈外观可分为:


  (1)糜烂型:宫颈呈糜烂型改变,未见明显占位性病变。


  (2)浸润型:癌组织向深部浸润,主要向宫颈壁内浸润,故使宫颈增大,坚硬,表面粗糙不平。


  (3)外生型:癌组织向外生长,呈菜花样改变。

 

  (4)溃疡型:癌组织向深部浸润,坏死脱落,形成深溃疡,表现凸凹不平。


  (5)未分型:癌组织向表面又向深部浸润,扩散转移。


  5.子宫颈癌可直接蔓延到阴道穹窿部,向上蔓延破坏整段子宫颈,很少向宫体蔓延。向膀胱、直肠浸润再则由淋巴道转移到子宫颈周围淋巴结。然后继续转移到闭孔、骼外、骼总等盆腔淋巴结。由血行转移较少见。晚期可转移到肝、肺、骨骼、脊柱等组织。


五.临床分期

 

  1.O期:原位癌


  2.I期: 癌局限在宫颈


  3.II期:癌超出宫颈,累及阴道,未达盆壁及  阴道下1/3


  4.III期:癌扩散盆壁累及阴道下1/3


  5.IV期:癌播散超出盆腔,浸润膀胱及直肠。


六.临床表现


  1.早期无症状


  2.接触性出血 


  3.不规则阴道流血  


  4. 阴道排液 


  5.宫颈新生物或宫颈肥大质硬 ,易出血 


  6.侵犯周围组织出现继发性症状。


七.超声特征

 

  1.二维超声表现


  (1)外生型宫颈癌:宫颈增大,宫颈形态不规则,宫颈外口处可见实质性不均质低回声肿块。

 

  (2)内生型宫颈癌:宫颈增大,宫颈管结构消失,宫颈呈不均质实性低回声,也可因癌肿呈弥漫性生长而表现为宫颈管内膜弥漫性增厚。


  (3)宫颈癌宫体浸润时,子宫下段内膜和肌层与宫颈界限不清,宫体正常结构难辨,与子宫内膜癌侵犯宫颈难以鉴别。


  (4)宫颈癌宫旁侵犯:膀胱侵犯时,宫颈实性低回声肿块突向膀胱,膀胱后壁连续性中断,肿块增大压迫输尿管时可出现输尿管扩张及肾盂积水声像;肿块向后或向宫旁生长时,宫颈结构杂乱,盆腔内器官结构关系混乱不清。


  2.彩色多普勒超声表现


  正常的宫颈组织内血流信号较少,宫颈癌时宫颈肿块内部血流信号增多,呈散在条状、分支状,低阻力型动脉频谱,RI<0.40。


八.鉴别诊断


  1.宫颈肌瘤形态多规则,血流呈肌瘤周边环状。

 

  2.宫颈妊娠及恶性滋养细胞肿瘤有停经史或妊娠史可资鉴别。


九.超声检查的临床意义


  超声检查对早期子宫颈癌的诊断价值不大,当超声能够发现肿块时,可确定肿块范围、大小、与周围组织的关系、有无宫旁组织浸润及盆腔淋巴结肿大。


十.经典总结


  1.早期宫颈形态,回声及血流信号无异常


  2.宫颈低回声实性肿块,边缘不光滑


  3.肿块血流信号异常丰富,动脉频谱

 

  4.宫颈粘连时,可有宫腔积液


  5.侵犯周围组织时,可出现异常图像


  6.盆腔淋巴结增大。


  这是一例子宫切除术后两年,宫颈癌侵犯膀胱

 


  患者42岁,同房后出血5月,出血量增加1月前来就诊。子宫体大小正常,子宫颈直径4.4cm ,回声增强,宫颈管回声消失 

 

彩超显示宫颈有丰富的血流

 

大体标本:宫颈中 - 低分化鳞状细胞癌浸及间质、肌层全层

 


  患者41岁,月经淋漓不尽2月,妇科检查无明显异常.阴道超声显示子宫正常大小,宫颈形态失常、膨大,宫颈处查见弱回声团块,超声提示宫颈肿瘤,彩超显示宫颈有丰富血流 。

 

  大体标本:宫颈肉瘤(未分化癌伴中 - 低分化宫内膜样腺癌 + 宫内膜间质细胞肉瘤伴平滑肌肉瘤,广泛浸润全子宫达深肌层)


    2019/9/6 21:15:49     访问数:132
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