血液透析通路狭窄的发生机制及预防

作者:樊雪强[1] 刘鹏[1] 
单位:中日友好医院[1]

  随着国内人口老龄化及慢性病的快速进展,终末期肾病的发病率也在逐年上升。2019年中国肾脏病年度报告显示我国住院患者中,慢性肾脏病(CKD)患者占4.8%,随着年龄增长,占比逐渐增高,60岁以上达6.2%,常见病因为糖尿病肾病、高血压肾病、梗阻性肾病和肾小球肾炎。目前终末期肾病患者总数为608,000,平均透析年龄55岁,自体血管动静脉瘘(AVF)和移植物内瘘(AVG)为主要的血管通路类型,占80.5%,导致透析患者住院的主要原因为心血管疾病、其次为血管通路事件和感染性疾病。通路相关性并发症包括:狭窄、血栓、瘤样扩张及感染等,无论AVF还是AVG,吻合口狭窄是影响透析质量并导致后续血栓形成的主要原因,本文就血液透析通路狭窄的发生机制及防治措施做以下综述。


1 手术损伤


  血液透析通路的历史开始于直接动静脉穿刺,由于每次透析后都需要血管结扎以及相关损伤,应用次数受限,仅用于抢救患者。1960年美国的Quinton和Scriboner创建了动静脉外瘘技术,是透析通路发展的第一个里程碑,由于反复血栓及感染,维持应用时间仅为数周或数月。1966年Brescia和Cimino报道了桡动脉-头静脉内瘘的成功建立,使得透析血管通路进入了新纪元,之后又发展出不同的吻合方式以及应用移植物代替自体血管的的建瘘模式,临床应用至今。手术行内瘘构建时,首先游离部分动静脉,然后在阻断状态下应用血管缝合线进行不同角度和不同方式的吻合(端-端吻合、端-侧吻合、侧-侧吻合),文献提示静脉的游离长度、范围与术后的再狭窄存在一定相关性,是因为游离静脉时会损伤其外膜滋养血管,在动脉血流的充盈扩张下,静脉壁自身的血氧供应明显下降,术后早期静脉中层平滑肌细胞和外膜成纤维细胞趋向内膜层迁移,以便接近血氧丰富的动脉血流,另外,动脉的钳夹、阻断亦作为术后内膜增生的始动因素,继而出现一系列的氧化应激调节、炎症反应,促使平滑肌细胞的迁移,出现管腔狭窄。


2 解剖学改变导致的内环境紊乱


  因内瘘构建后的静脉与动脉呈现出不同的角度(00~900),血流动力学改变会在吻合口周围出现涡流,周围的血流剪切力亦发生变化。伯肃叶定律提示管腔内径增加会减慢血流速度,并降低血流作用于内膜的切应力,通常认为:中、高切应力状态下内皮功能好,黏附分子表达减少,内皮型一氧化氮合酶的表达增加,氧化应激减少,而低切应力时出现氧化应激增加、一氧化氮产生减少,动脉粥样硬化和内膜增生明显,同时血管具有收缩倾向,剪切力引起的内皮细胞功能障碍,可以通过调节分泌血管活性物质作出反应,其中包括炎性细胞因子(高敏C反应蛋白、白介素6、肿瘤坏死因子α)和抑制转化生成因子(TGF-b)、结合血小板衍生生长因子(PDGF),通过调节血管生成并诱导胶原表达,产生细胞外基质,在内瘘吻合的不规则处(吻合口或静脉瓣)出现的湍流会导致局部低切应力改变,炎性细胞浸润增加并刺激中层平滑肌细胞增殖迁移,同时可以延缓内膜损伤后内皮细胞的修复进程。Misra等在狭窄\血栓内瘘的静脉临床研究中发现了MMPs的上调,在兔和鼠的模型中,MMPs被证明可以通过内弹力层的破坏来促进动脉扩张。Weiss等在狭窄内瘘的增生内膜中发现了α平滑肌肌动蛋白,内中膜中有TGF-b、PDGF和内皮素表达,内皮素同样具有促进平滑肌细胞收缩和内皮细胞增生的作用,且在ESRD患者中水平增高。Stracker等描述了狭窄内瘘中炎症细胞(巨噬细胞和淋巴细胞)、细胞因子和胰岛素样生长因子-1之间可能的联系。


总之,在血液透析通路狭窄的形成与进展过程中存在众多不可控性因素,如终末期肾病患者已经存在的炎症及氧化应激加剧的内皮功能障碍、手术损伤、穿刺损伤、反复血管腔内成型术、氧化应激反应、细胞迁移等。


3 透析通路狭窄的预防


  虽然狭窄存在上述多种不可控因素,但作为狭窄进展上游的血管吻合应作为防治狭窄的可控因素之一,涉及到手术切口设计、靶血管控制、动静脉吻合技术及吻合角度等方面。


  传统AVF手术切口多为静脉内侧纵切口或横切口,Ali Kordzadeh等认为传统切口在术后90天的愈合过程中,局部的炎症反应、瘢痕压迫及细胞外基质沉积是导致术后近吻合口狭窄的重要因素,且传统手术对静脉的游离范围过大,易出现术后游离静脉成角,因此选择了静脉外至动脉的”S”型切口,在38例改良切口与45例传统切口的对比中,近吻合口狭窄分别为5.3%和22.2%(p=0.029),内瘘成熟率为76%和62%(p=0.168)。国内也有学者选择避开吻合口及游离静脉的位置做切口,并没有增加手术的难度,因此,可将手术切口设计做为降低术后狭窄的考虑因素。


  术中游离静脉血管时,过度的牵拉及裸化可以导致血管结构及滋养血管破坏,加速血管壁的缺氧及负性重构,在冠脉外科领域提倡静脉桥血管的no-touch技术,在保留了血管外膜和血管外周组织的情况下,可以明显提高桥血管的远期通畅率,Samano等长达16年的随访显示,前者的桥血管通畅率为83%,高于传统的64%,有明显的统计学差异。


  血管吻合中涉及到血管缝线对血管的损伤,连续缝合后可出现局部过度压迫导致的组织坏死、收线过紧导致的“荷包”收缩效应、缝线周围肉芽组织增生及中膜坏死等,这些均是术后狭窄的影响因素。由于动静脉之间的距离不同,内瘘吻合角度存在差异,Ene-Iordache等在体外模拟AVF端-侧吻合做了四个不同角度模型(300,450,600,900),检测发现湍流集中在吻合口底部的动脉侧和游离静脉壁的内侧两处,吻合角度越小两处的湍流面积以及血流相对滞留时间越低,在锐角(300 or 450)与钝角(600 or 900)间存在明显差异,因此推荐在内瘘构建时应选择小角度吻合(300)来预防再狭窄发生。Krishnamoorthy等不同于离体模型,在猪体内建立了内瘘模型,计算机模拟发现平均壁切应力自吻合口至近端静脉在逐渐下降,且平均壁切应力与术后42天的管腔狭窄程度呈负相关。提出根据患者动静脉解剖数据来开调整吻合口形状、制作个体化、接近理想状态解剖学内瘘的建议。


  经典AVF为腕部的头静脉-桡动脉端-侧吻合,术后发生I型狭窄的几率为43%~65%,2016年Dardik等报告了桡动脉-头静脉的端侧吻合(RADAR)方式,术中避免了头静脉的过度游离,53例RADAR,对比73例标准瘘,随访10~12个月,发现RADAR内瘘的成熟率增加(6周:75% vs 45%, p=0.001, 3月:92% vs 71% p=0.0003),近吻合口狭窄率降低(2% vs 41% p=0.001),再干预率明显下降(10% vs 74% p=0.001)。作者认为主要是因为保留了静脉的滋养血管及静脉周围神经、脂肪和间充质细白的分泌功能。


4 通路狭窄的药物预防


  由NIH发起的两个多中心研究提示氯吡格雷可以降低AVF建立后6周的血栓发生率,但没有增加4~5个月后内瘘侧成熟比例,对于AVG患者服用双嘧达莫和阿司匹林相对于安慰剂可以适度提高一期非辅助通畅率,有统计学意义但长期治疗获益尚未知。有研究发现在行双抗治疗时,进一步预防血栓形成方面没有明显获益,但出血风险会增加。一项关于AVG患者应用华法林的随机对照试验结果为阴性,其中5例患者出现了6次大出血事件,研究设定的INR目标值为1.4~1.9,低于华法林治疗其他疾病时的目标值。台湾回顾分析了2002~2012年血透患者数据库,发现34354例通路失功,结果显示口服抗血小板药物可以提高AVF和AVG的通畅率,发现通路早期失功的危险因素有:年龄>=65岁、糖尿病、高脂血症、脑血管疾病、心力衰竭、外周动脉疾病和脓毒血症。

  血管紧张素II是可诱导刺激血管平滑肌细胞增殖的生长因子,也参与内膜新生致内瘘再狭窄的过程,临床回顾研究发现口服ACEI药物的AVG患者较没有口服ACEI的患者,通路免干预率高,另一研究显示口服ACEI在AVG组患者获益大于AVF组,但研究中没有明确药物的类型及剂量。


5 血液透析通路狭窄的治疗


  血液透析通路狭窄的治疗经历了翻修、手术取栓、联合球囊扩张、球囊扩张支架植入和PMT治疗的阶段,一项荟萃分析显示2002年之前手术取栓较腔内治疗具有优势,2002年之后腔内与开放手术具有类似的效果,由于腔内治疗具有微创、有效、保留静脉资源的优势,目前成为透析通路狭窄的首选治疗方式,针对中心静脉狭窄和AVG静脉吻合口狭窄,单纯PTA后的再狭窄率高,对照研究提示覆膜支架具有明显优势。


药物球囊是目前外周血管和冠脉介入的热点,近年也应用在通路狭窄的治疗中,6个研究(2个RCT研究与4个队列研究)对比了DCB在AVF和AVG狭窄处理中的效果,DCB的一期通畅率较单纯PTA明显增高(70~97% vs 0~25%)。Phang等回顾了单中心复发性内瘘狭窄的DCB数据,结果提示对于复发性动静脉内瘘狭窄,DCB的结果同样优于单纯PTA,亚组分析显示在AVF组的术后通畅率要优于AVG组,通路的使用年龄与既往介入次数是影响药物球囊通畅率的重要因素。


6 结语


  血液透析通路作为患者的生命线,由于狭窄导致的功能不良及后续血栓事件是困扰透析患者的主要问题,在内瘘构建过程中,参与并导致后期狭窄的因素众多,大致分为可控因素与不可控因素,综合各专业文献,部分不可控性因素应该可以通过手术技术改进得到改善,从而提示从事通路工作的医生可以在传统手术的基础上进行适当改进。针对狭窄的治疗目前以腔内介入为主,相信随着腔内器材的发展,临床效果也会有进一步的提升,但距离理想状态还有很长的距离,需要继续进行相关的基础及临床研究。

参考文献:略


    2019/9/3 16:25:52     访问数:697
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏