怎样做好高血压的基层管理

  高血压是常见的慢性病,是我国心脑血管病最主要的危险因素,也是我国心脑血管病死亡的主要原因。控制高血压是心脑血管病预防的切入点和关键措施。如何做好高血压的基层管理?包括如何检出高血压,如何进行高血压的诊断与评估,如何进行高血压的社区管理,如何进行高血压的危险分层,如何进行高血压的药物治疗,如何进行社区高血压患者的双向转诊,如何制定高血压社区管理的考核指标。对上述内容进行阐述以有助于基层高血压的管理和防治。


  据《中国心血管病报告2018》显示,中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段。高 血 压 患 病 率: 中 国 在 1958~1959 年、1979~1980 年、1991 年和 2002 年进行过 4 次全国范围高血压抽样调查,≥ 15 岁居民高血压患病率呈现上升趋势。中国高血压调查(CHS)于 2012~2015 年采用分层、多阶段、随机抽样的方法在中国大陆 31 个省的 262 个城市和农村抽取451755 名≥ 18 岁居民进行调查,结果显示,中国成人高血压患病率为 27.9%(加权率为 23.2%),男性高于女性(粗率:28.6% vs 27.2%;加权率:24.5% vs 21.9%),患病率随年龄增加而升高。因此,在社区人群中,筛查和防治主要心血管疾病危险因素[高血压、血脂异常、超重和(或)肥胖、糖尿病、吸烟]和主要心血管疾病(冠心病、卒中),将工作重点前移,做好心血管疾病的社区防治工作,显得尤其重要而迫切[1]。


  高血压是常见的慢性病,是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征,是我国心脑血管病最主要的危险因素,也是我国心脑血管病死亡的主要原因。控制高血压是心脑血管病预防的切入点和关键措施。


  正常高值血压:1991~2011 年间中国健康与营养调查(CHNS)在中国 9 个省市(2011 年增至 12 个省市)对≥ 18 岁成年人进行了 8 次横断面调查,血压正常高值年龄标化检出率从 1991 年的 23.9% 增加到 2011 年的 33.6%,2006 年前呈明显上升趋势,2006 年至 2011 年间变化差异无统计学意义 。CHS研究结果显示,中国≥ 18 岁居民血压正常高值检出率为 39.1%(加权率为 41.3%)。   

 
  高血压的知晓率、治疗率和控制率:根据 CHS 研究结果,中国≥ 18 岁成人高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为 51.6%、45.8% 和 16.8%,治疗控制率为 37.5%,与既往调查相比,有了明显提高(图 8)。女性高血压知晓率、治疗率和控制率均高于男性,分别为:55.3% vs 47.6%,50.1% vs 41.2%,18.2% vs 15.3%,差异均有统计学意义;城市居民均高于农村居民,分别为:50.9% vs 44.7%,45.8% vs 38.0%,19.4% vs 13.1%。【1】。


如何做好高血压的基层管理,应注意以下几个问题:


一、如何检出高血压

  高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率“三率”的第一步;高血压通常无自觉症状,但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害,导致脑卒中或心肌梗死事件,甚至死亡,故俗称“无声杀手”;只有检出高血压,早期预防与治疗,才能保护心脑肾靶器官,降低心血管事件的发生。因此,高血压的检出非常重要。


  (一)血压的测量

  1.血压测量的重要性
  血压测量是高血压诊断的基本手段,血压值是诊断与治疗的主要依据,亦是疗效评估及基层医生工作考核的主要指标。因此,推广规范化的血压测量尤为重要。


  2.血压测量的规范

  (1)血压计的选择
  因汞会对环境造成污染,故应积极推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动(电子)血压计,但仍可使用台式汞(水银)柱血压计。


  (2)血压测量方法
  根据2011年《中国血压测量指南》要求,规范地测量血压:
  1)选择符合标准的水银柱血压计或通过国际标准(欧洲高血压学会:ESH;英国高血压学会:BHS和美国仪器协会:AAMI)认证的上臂式电子血压计进行测量。一般不提倡使用腕式或手指式电子血压计。
  2)袖带的大小适合患者的上臂臂围,袖带气囊至少覆盖80%上臂周径。
  3)被测量者测量前30分钟内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡、茶的饮料、吸烟、服用影响血压的药物;精神放松、排空膀胱;至少安静休息5分钟。测压时患者务必保持安静,不讲话。
  4)被测量者应坐于有靠背的座椅上,双脚自然平放;裸露右上臂,上臂及血压计与心脏处同一水平。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者,应加测站立位血压。
  5)将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上2.5cm,松紧以能插入1-2指为宜。用水银柱血压计时将听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。
  6)在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者,以柯氏音第IV时相 (变音)作为舒张压读数。
  7)确定血压读数:所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准;读数应取偶数(0、2、4、6、8),医疗记录中血压尾数0,2,4,6,8的分布应均匀,建议分别占20±10%以内。注意克服血压尾数记录的0偏好现象。电子血压计以显示血压数据为准。
  8)应间隔1-2分钟重复测量,取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量,以3次读数平均值作为测量结果【2】。


  (二)高血压的防治对象

  1.筛查人群:头痛、头晕和(或)高血压危险因素(高钠低钾饮食、超重与肥胖、饮酒、精神紧张、运动不足、年龄≥35岁、早发的高血压家族史和睡眠不足等)。


  2.确诊人群:不同日期、不同时间诊室测量血压3次以上,血压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),或24小时动态血压平均值≥130/80 mm Hg,白天(清醒状态)≥135/85 mm Hg,夜间(睡眠状态)≥120/70 mm Hg。


二、如何进行高血压的诊断与评估


  1.高血压的定义
  在未用抗高血压药的情况下,非同日3次测量,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,可诊断为高血压。患者既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药,血压虽低于140/90mmHg,也应诊断为高血压。


  2.血压水平分级
  18岁以上成人的血压按不同水平定义和分级见表1【2】。


表1  血压水平的定义和分级


  注:(1)、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的级别为准;92、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。


  CHEP新指南继续将诊室血压≥140/90 mmHg作为高血压的诊断界值【3】,130-139/85-89 mmHg为正常高值;诊室血压测量工具首选全自动血压测量计,血压≥135/85 mmHg则视为增高;应用动态血压监测时,若清醒时段血压≥135/85 mmHg、或24小时平均血压≥130/80 mmHg,可诊断为高血压;患者家庭自测血压≥135/85 mmHg可诊断高血压;首次就诊时若患者表现为高血压急诊或亚急症即可诊断为高血压;其他患者需要重复测量方能确立诊断;但初次就诊时血压≥180/110 mmHg可直接诊断高血压。


三、如何进行高血压的社区管理

  1.建立社区人群高血压电子健康档案;进行治疗性生活方式教育,高血压治疗性生活方式适用于所有社区高血压人群(包括使用降压药物治疗的患者),是指在健康的生活方式基础上,低钠饮食,减少钠盐摄入;合理膳食,均衡营养;限酒[4]。


  (1)低钠饮食
  每人每日食盐摄入量以不超过6 g为宜,重点控制烹调用盐,适量使用酱油、酱等含盐高的调味品,少食各种咸菜、盐腌食品和高盐加工食品,用低钠盐替代普通食盐(肾功能不全、高钾血症、服用保钾利尿剂的高血压等患者慎用低钠盐)。关注食品营养标签,减钠勿忘补钾(肾功能不全患者除外)。低钠饮食可降低收缩压2~8 mm Hg。


  (2)合理膳食,均衡营养
  合理膳食,均衡营养,可降低收缩压8~14 mm Hg。食用油包括植物油(素油)每人摄入量<25 g/d;少食或不食肥肉和动物内脏;其他动物性食品摄入量也建议为50~100 g/d。多食蔬菜400~500 g/d,水果100 g/d;每人每周可食用蛋类5个;适量豆制品或鱼类,奶类250 g/d。


  (3)限酒
  所有高血压人群均应控制饮酒量,可降低收缩压2~4 mm Hg。

  
  2.血压控制目标:<65岁,血压<140/90 mm Hg;≥65岁,血压<150/90 mm Hg;舒张压<60 mm Hg的冠心病患者,应在密切监测舒张压的前提下逐渐使收缩压达标。


  3.降压药物选择:常用钙通道阻滞剂(calcium channel blocker,CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂(beta-blocker,BB)和固定复方制剂。


  利用电脑网络(如互联网)开展高血压信息化管理是做好社区慢性病防治工作的重要条件;在居民健康档案的基础上建立规范化高血压电子档案,利用计算机进行社区高血压人群的随访数据管理、工作量统计及考核指标的提取。因地制宜,积极创造条件,尽早实现包括高血压在内的慢性病信息化管理。针对社区高血压人群的建议见表7。

 

 

四、如何进行危险分层[5]

  要根据血压水平、伴随的危险因素、靶器官的损害以及是否合并其他疾病来进行评估。

 

 
五、如何进行高血压的药物治疗

  1.高血压治疗的目标:
  (1)高血压治疗基本目标是血压达标,以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区,治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。


  (2)目标血压:一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下;老年(≥65岁)高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下,如果能耐受, 可进一步降至140/90 mmHg 以下。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以低一点。


  (3)高血压是一种“心血管综合征”。在降压治疗的同时,综合干预患者所有并存的危险因素和临床疾患。


  (4)高血压治疗血压达标的时间:在患者能耐受的情况下,推荐尽早血压达标,并坚持长期达标。治疗2-4周评估血压是否达标,如未达标,及时调整用药方案。对1-2级高血压,一般治疗后4-12周达标;若患者治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。


  2. 选择降压药物治疗原则

  血压≥140/90 mm Hg且调整生活方式无效的患者可采用药物治疗。降压药物的使用应遵循下列原则,即:①小剂量开始;②优先选择长效制剂;③单药剂量调整或联合用药;④用药需个体化。


  3.高血压药物治疗的时机

  4.高血压的药物治疗

  (1)选择降压药物治疗原则
  血压≥140/90 mm Hg且调整生活方式无效的患者可采用药物治疗。降压药物的使用应遵循下列原则,即:①小剂量开始;②优先选择长效制剂;③单药剂量调整或联合用药;④用药需个体化。


  (2)常用降压药物选择[6]

  当前常用降压药物可归纳为五大类,即钙通道阻滞剂(calcium channel blocker,CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB)、利尿剂(包括噻嗪类、襻利尿剂、醛固酮受体拮抗剂3种)、β受体阻滞剂(beta-blocker,BB)等。这五大类降压药物均可作为初始和维持治疗用药,临床疗效无本质区别。但是,不同的降压药物有其特别适用的人群,因此强调个体化药物治疗。常用降压药物适应证与禁忌见表1。

 

  推荐用药方案及适应证见表2。

  (3)常用降压药物分类及常见不良反应(表3)

  5.常用固定复方降压制剂(表4)

 

六、如何进行社区高血压患者的双向转诊

  (一)双向转诊的目的:为确保患者的安全和有效治疗,减轻患者经济负担,最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的技术优势和协同作用。


  (二)双向转诊的条件

  1.社区初诊高血压转出条件:
  (1)合并严重的临床情况或靶器官损害;
  (2)高血压控制不理想属于顽固性高血压;
  (3)怀疑继发性高血压患者;
  (4)妊娠和哺乳期妇女;
  (5)怀疑白大衣高血压可能,需明确诊断者;
  (6)因诊断需要到上级医院进一步检查。


  2.社区随诊高血压转出条件:
  (1)按治疗方案用药2-3个月,血压不达标者;
  (2)血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者;
  (3)血压波动较大,临床处理有困难者;
  (4)随访过程中出现新的严重临床疾病;
  (5)患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应;
  (6)高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。


  3.上级医院转回基层社区的条件:
  (1)高血压诊断已明确;
  (2)治疗方案已确定;
  (3)血压及伴随临床情况己控制稳定。
  (4)符合高血压出院标准


七、如何制定高血压社区管理的考核指标

  1.≥18岁人群高血压筛查率=筛查血压人数/社区常住人口数×100%。


  2.高血压管理人群动态血压使用率=动态血压使用人数/电子建档的高血压患者例数×100%。


  3.高血压管理人群转诊指征符合率=转诊指征符合例数/高血压转诊患者例数×100%。


  4.人群高血压防治“三率”指标:
  (1)高血压知晓率
  是指辖区某年龄段居民诊断为高血压的患者中调查时知晓自己患高血压者的比率。
  计算公式:高血压知晓率=知道自己患高血压的人数/高血压总人数×100%


  (2)高血压治疗率
  指高血压患者中近二周在服药的人数占整个辖区高血压患者总人数的比例。
  计算公式:高血压治疗率=近二周在服用高血压药物的人数/高血压总人数×100%


  (3)高血压控制率
  是指血压控制达标的高血压患者人数占整个辖区高血压患者总人数的比例。
  计算公式:高血压控制率=血压控制达标的人数/高血压总人数×100%

 

参考文献(略) 


    2019/9/3 15:58:10     访问数:196
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