泡沫硬化剂治疗下肢穿通静脉功能不全的长期随访报告

作者:蒋劲松[1] 卢凯平[1] 卢惟钦[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

  下肢穿通静脉是连接深静脉与浅静脉的交通静脉,血流由浅静脉经穿通静脉向深静脉流通。穿通静脉返流是指血液由深静脉向浅静脉反向流动。小腿挤压实验下,穿通静脉多普勒反向流动持续时间≧500ms即定义为下肢穿通静脉功能不全 [1]。穿通静脉返流对下肢慢性静脉功能不全疾病(chronic venous diseases,CVD)发生、发展的重要作用已取得共识[2],但目前尚未存在一个完美的解决方案。2015年6月我们在国内首先报道泡沫硬化剂注射治疗穿通静脉功能不全的疗法并取得满意的短期疗效结果[3],但是缺乏长期随访的疗效统计。现对该疗法的长期随访结果报告如下。


资料与方法


一、病例资料 

  2015年6月-2017年6月我们采用超声引导下泡沫硬化剂注射疗法治疗下肢穿通静脉功能不全,根据CEAP分级,所有入治疗组患者均为C4及以上,对于C5、C6期患肢,行同侧髂静脉造影,排除髂静脉压迫患肢。共治疗153例(316条病变穿通支)下肢穿通静脉功能不全患者,获得随防患者141例(289条病变穿通支),中位随访时间为17个月(11~36个月),其中男96例,女45例;年龄32-87岁,平均(46±18)岁。其中伴有下肢已愈合溃疡17例(22条病变穿通支),伴有下肢活动性溃疡9例(19条病变穿通支);伴有大隐静脉重度返流患者124例;153例患者均伴有不同程度的浅静脉曲张及深静脉瓣膜返流。


二、治疗方法

  1.术前多普勒超声诊断穿通支病理返流:患者先取仰卧位,做Valsalva动作,大隐静脉瓣膜返流时间≧500ms认为病理返流;然后采取小腿挤压实验,穿通静脉返流≧500ms列为目标治疗穿通支;随后患者取站立位使静脉充盈,对目标穿通支测量直径并绘制简易图记录位置。


  2.手术方法:采用1%安束喜(聚多卡醇),采用Tessari法制备成泡沫硬化剂,术中超声引导下穿刺目标血管并回抽有血,注射剂量以超声下充盈目标血管为准(图1a、1b、1c)。注射结束后弹力绷带加压包扎,弹力袜常规加压治疗2月;大隐静脉返流患肢同期接受大腿段大隐静脉内剥脱术;伴有活动性溃疡患者同期邮票植皮;所有患者浅表曲张静脉同期点式剥脱。


  3.术后随访:根据每个患者术前绘制的病变穿通支位置图,采用多普勒超声检查病变血管闭合情况。术后1月为首次随访时间,后改为每两个月复查随访。获得疗效的判断标准为病变穿通支闭合、无血流。

 

结   果


一、治疗结果

  所有患者注射成功,单支病变血管注射剂量1-5ml。所有患者加压治疗2月。治疗过程中无药物过敏、随访期间未出现深静脉血栓、异位栓塞、注射部位色素沉着、皮下硬结等并发症;124例同期接受大腿段主干内剥脱术的患肢,13例出现不同程度的大腿内侧皮下淤青;9例一期植皮患肢,2例植皮失败,局麻后再次植皮存活。


二、随访结果

  1.  共 141例患者(289条病变穿通支)获得随访,中位随访时间为17个月(11~36个月),根据术后随访资料统计,直径≦3mm的病变穿通支共87条,随访期间闭合率为100%;直径3mm~5mm的穿通支共112条,取得闭合疗效85条,闭合率为76%(85/112条);直径≧5mm的病变穿通支共90条,取得闭合疗效14例,闭合率为16%(14/90条)(表1)。


  2.  所有纳入随访统计的治疗失败穿通支均在首次随访(术后1月)发现,后期随访未发现闭合有效的病变穿通支再通情况发生。

 

讨  论

  许多研究表明,下肢深静脉、浅静脉和穿通静脉返流,无论是单独或联合存在均可引起下肢色素沉着或溃疡,但局部穿通静脉返流是引起色素沉着或溃疡局部静脉高压的最直接因素[4、5]。Negle报道的一组CVI临床分级重度病例有86%存在深静脉返流,71%浅静脉功能不全,100%存在穿支静脉功能不全[6]。


  治疗穿通静脉功能不全的重要性已取得共识,问题在于目前缺少一个简易、实用的临床解决方案。之前针对下肢穿通静脉功能不全的治疗方法主要有Linton手术、内镜筋膜下穿通支静脉离断术(subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS),但上诉方法均由于巨大创伤以及操作复杂,与现今下肢静脉疾病微创的理念相悖,目前接近于临床淘汰的境地[7]。我们从2015年开始在国内首先探索并报道采用新兴的泡沫硬化剂治疗穿通静脉返流的疗法,并长期致力穿通支返流治疗的研究,以此衍生出点激光、环形激光、射频、微波等各种热闭合方法,但尚缺长期随访资料对各种方法有效性的论证以及适应症的把握。

 

  泡沫硬化剂为我们最先采取的闭合方法,本文为泡沫硬化剂治疗穿通静脉功能不全的长期随访报告。根据随访统计资料,可得出以下结论:首先,该疗法有效性主要取决于病变穿通支的直径、对于直径3mm以及3mm之内的病变穿通支,该疗法能取得完美的闭合效果,闭合率为100%,而对于直径大于5mm的病变穿通支,闭合效果非常不理想,闭合率仅为16%(图2);其次,对于首次超声复查已经闭合的病变穿通支,后期再通的可能性极小。


  在具体操作方面,主要的难点是穿通支的精准穿刺,需要熟练掌握血管超声诊断技术、把握穿刺针和超声探头的角度调整,要求能达到超声下识别穿刺针头,否则极易刺破穿通支静脉甚至小动脉造成深部组织出血[8]。此外,对剂量的把握以超声下充盈病变穿通静脉为标准,过少或过多会造成闭合不理想或深静脉的原位血栓形成可能。


  病理穿通静脉的治疗指证尚存争议,目前最新的美国血管外科学会(SVS)和美国静脉论坛(AVF)认为:穿通静脉直径大于3.5mm并伴有大于500ms的返流为治疗指证[1]。实践工作中,我们发现很多直径小于3.5mm的穿通静脉都有可能伴有大于1s的重度返流,因此,我们的治疗指证只在于穿通静脉的返流情况,而不在于直径多少,只要返流时间大于500ms,我们认为均需要处理,实践证明并未增加深静脉血栓等严重并发症的发生率。然而,穿通静脉直径的大小直接影响了泡沫硬化剂对穿通静脉的闭合有效性,根据我们的随访结果,泡沫硬化剂闭合穿通静脉的治疗效果极其局限。


  穿通静脉功能不全是整个CVD中的难点,是整个CVD进展中一个重要的组成部分,其治疗的发展及完善体现了一个静脉外科中心的技术水平。目前,穿通静脉的治疗由于各种微创方法的支持,已取得突破性的进展,处于一个里程碑式的时代。穿通静脉的治疗应取得各大静脉中心的重视。根据我们的诊疗经验和随访结果,泡沫硬化剂疗法是治疗下肢穿通静脉功能不全的一种安全、微创、简易、创新的临床实用方法,但疗效的取得取决于病变穿通支静脉的直径。我们认为在返流≧500ms的前提下,治疗绝对指证为直径≦3mm,相对指证为3mm~5mm,对于直径≧5mm的穿通静脉该疗法闭合效果欠佳,选择各种热闭合方法可能更为稳妥。

 

参考文献(略)

 

附件

 


  图1 1a:超声下定位目标穿通静脉并选择合适穿刺角度
  1b:精准穿刺目标穿通静脉并推注泡沫硬化剂,剂量控制以超声下目标穿通静脉充盈为标准
  1c:硬化剂注射后目标穿通静脉闭合效果


图2  不同直径病变穿通静脉闭合率柱状图


表1  获得随访141例患者(289条病变穿通静脉)闭合情况


    2019/9/3 11:34:04     访问数:283
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