彩超引导下双针法泡沫硬化剂治疗体表静脉畸形的临床研究

  静脉畸形(venous malformation)是静脉异常发育产生的血管结构畸形,病理上表现为从毛细血管到腔穴不等的扩张血管腔窦,腔内壁衬以正常扁平的内皮细胞,血窦的管腔壁平滑肌稀少,外膜纤维变性。静脉畸形治疗方法多,包括手术治疗、激光、液氮冷冻、铜针留置术、硬化剂治疗等。近年来,泡沫硬化剂注射治疗逐渐成为静脉畸形治疗的主流。我院3年前开始硬化剂治疗静脉畸形,近2年来开展双针法技术治疗,总体疗效满意,报道如下。

 

1.对象与方法

  1.1研究对象
  2018年3月至2019年5月在我院血管外科门诊或住院治疗的患者,共53例,其中男19,女34例,年龄0.3~71岁,平均27.6岁;面颈部9例,舌部2例,胸背部16例,四肢23例,会阴部2例,臀部1例。病例纳入标准:病灶位于皮下脂肪层或真皮层,表面无溃疡、局部为柔软、压缩性、无搏动的包块,包块体积大小可随体位改变或静脉回流快慢而发生变化,即排空试验和体位试验均阳性;瘤体穿刺易抽到回血;B超检查明确管腔的血液回流,确诊为低流速血管畸形;MRI加权下显示血管畸形的范围,以及与周围组织的关系。病例排除标准:动静脉畸形、淋巴管畸形、鲜红斑痣;超声不能清楚显示者、聚桂醇注射液过敏者、有发热及全身感染症状和有严重心肺等系统疾病不能耐受手术者、有明显凝血功能障碍者。向患者及家属介绍病情、治疗方案、治疗后注意事项、随访时间,说明治疗的获益和可能出现的风险、不良反应,并签署治疗知情同意书。

 

  1.2研究方法

  1.2.1手术步骤
  患者取合适体位(易于暴露瘤体为宜),瘤体周围酒精消毒,常规铺巾。聚桂醇注射液,液气比1:3制备泡沫。以10毫升注射器抽取4毫升泡沫硬化剂配5.5G头皮针。彩超行静脉畸形再次检查并留图,彩超引导下于周围正常皮肤行静脉畸形基底部穿刺,并回抽为静脉血。相同方法彩超引导下以10毫升空针抽生理盐水2毫升穿刺瘤体对侧。缓慢推注硬化剂同时第二穿刺点行回抽,回抽速度和推进硬化剂速度相同。注意硬化剂推进有无阻力以及回抽端有无硬化剂流出。在注射的同时,彩超动态观察硬化剂泡沫弥散的程度和范围,直至强回声泡沫均匀分布于畸形血管管腔内,回抽端有泡沫流出且泡沫较纯时停止操作。根据彩超监测情况,同样方法对残存的瘤腔行多点穿刺治疗。有些患者畸形瘤体较大、范围广,需多次治疗才能达到满意效果。每次注射泡沫总量不超过40毫升。术毕,绷带局部加压包扎。

 

  1.2.2术后处理
  术后加压包扎2天,术后1周复诊,术后1月复查彩超,决定是否再次硬化治疗,总治疗次数不超过5次。

 

2.评价标准

  所有患者均采用临床观察加彩超检查评价手术疗效。临床观察包括治疗后瘤体变化和患者局部有无红肿、糜烂、色素沉着、溃疡等。根据Achauer分级标准评价分四级:Ⅰ级(差):瘤体缩小0~25%;Ⅱ级(中等):瘤体缩小26%~50%;Ⅲ级(好):瘤体缩小51%~75%;Ⅳ级(治愈):瘤体缩小76%~100%。本研究以治疗前瘤体体积和治疗最后一次(总共不超过5次)瘤体体积为参照评判治疗效果,瘤体的体积用彩超来评价。彩超评价标准:治愈为瘤体消失,瘤体体积消退>90%;显效为瘤体体积缩小>75%;有效为瘤体体积缩小50%~75%;无效为瘤体缩小<50%。有效率=(治愈+显效+有效)例数/例数×100%。

3.统计方法

  对所测计量资料均采用(x±s)来表示,对患者手术前和治疗最后血管畸形体积采用配对t检验来评估手术效果。p<0.05为差异有统计学意义。统计采用SPSS19.0软件。

 

4.结果

  53例患者每次均在彩超引导下行双针法行泡沫硬化剂治疗,手术过程顺利。其中1例患者行两次硬化剂治疗后彩超复查瘤体仍无缩小,判断治疗效果无效(1.9%)。其余患者均获得满意的效果,其中治愈41例(77.4%),显效8例(15.1%),有效3例(5.7%)。总有效率为98.1%;其中36例患者一次治疗达到满意的效果,占67.9%;2次治疗有效的患者,占20.8%;5例患者行3次治疗;有1例患者血管畸形较大且广泛,治疗5次,完全治愈。对治疗前和最后一次手术后血管瘤体积进行统计学分析结果见表1(t=13.418,p<0.05),有统计学意义,疗效显著。术后部分患者出现皮肤发红,主要是硬化剂反应,均1周内完全恢复正常,其它2例患者出现色素沉着,1例患者出现血管畸形表面溃疡,均经过积极处理后治愈。

 

5.讨论

  静脉畸形属血管畸形的一种,为良性非肿瘤性病变。根据ISSVA国际分类法,静脉畸形是一种低流速血管畸形,发病率约占血管畸形的2/3。其发生本质是静脉系统在胚胎发育的不同阶段的生长停滞,从而出现血管的结构畸形,这些畸形结构由大量充满血液的血窦和薄壁静脉所构成,窦内充满静脉血,窦腔彼此交通,呈海绵状有时局部血管内可形成血栓并反复机化形成静脉石。病变可发生于人体的任何部位,以头颈部和下肢多见,可影响患者美观,造成肢体畸形。因生长速度基本与身体生长同步,故症状随时间逐渐加重。往往最终需医院治疗。我院血管外科团队,针对血管畸形采取早发现、早治疗的理念。对患者就诊较晚或瘤体较大时,嘱患者坚持治疗,最终达到较好的疗效。

 

  本研究采用的硬化剂为聚桂醇,为国产新型硬化剂。聚桂醇化学名为聚氧乙烯月桂醇醚,治疗原理是药物泡沫注入病变血管,促进血液中蛋白凝固,破坏血管内皮细胞,造成血栓形成、血管栓塞并产生无菌性炎症,还可使病变范围内及其周围结缔组织增生与机化,进一步压迫闭塞血管使病灶萎缩,最终纤维化条索代替病理性血管。给药时间方面,本研究采用的方法是,若仍存在病灶,每月再次追加治疗。有学者研究发现,单次给药后药物的作用时间大于等于2周,短期内追加药量不会提高疗效,推荐隔2~4周再次注射。本研究也证实了这种给药方法的效果。泡沫硬化剂的用量方面,我们选择最大量为40毫升,所有患者均无严重并发症。第二届欧洲泡沫硬化剂疗法共识会议认为,常规应用40 mL以内泡沫硬化剂不会出现严重并发症,超过此剂量可出现干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑蒙等症状。超大剂量注射不会增加聚桂醇疗效,相反可能产生严重并发症。

 

  静脉畸形的各种硬化剂治疗效果和评判,国内外专家均有大量研究。张瑜华对照研究平阳霉素和聚桂醇治疗静脉畸形,聚桂醇治疗有效率与平阳霉素介入治疗的对照组对比差异无统计学意义(P>0.05),不良反应率与介入治疗次数组间对比差异有统计学意义(P﹤0.05),结论是平阳霉素和聚桂醇治疗效果相当,但聚桂醇的不良反应发生率相对更低。张莉等收集颌面部静脉畸形硬化剂治疗患者63例,分为聚桂醇A组和无水乙醇B组,聚桂醇组的治愈率达83.3%,无水乙醇组达90.9%,2种硬化剂在静脉畸形治疗的有效率方面效果相似,差异无统计学意义(P>O.05).在平均注射次数和平均治疗时间的观察中,聚桂醇较无水乙醇的注射次数明显多,且治疗时间也明显长,差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症疼痛,神经损伤,局部溃疡坏死及发热发生的情况,差异有统计学意义(P<0.05),酒精均高于聚桂醇组。徐慧高等报道采用聚桂醇和平阳霉素、地塞米松注射治疗108例颌面部血管瘤患者,结果显示聚桂醇组疗效优于平阳霉素组,并发症发生率低于平阳霉素组。无水乙醇有强烈的侵蚀作用,作用效果强,但相应并发症多,仅仅适合有经验的医生进行临床运用,临床推广有限。平阳霉素等抗肿瘤抗生素,作用相对温和,但并发症如引起发热、消化道不适、局部软组织肿胀、局部破溃坏死等不容忽视,特别是长期使用易产生肺毒性及组织发育不良和缺损。聚桂醇作为一种效果确切,并发症少的硬化剂,特别是新型的泡沫硬化剂,已是临床医生主流的选择。

 

  本文采用双针法聚桂醇治疗静脉畸形,在技术上双针法为治疗关键。双针法为2003年puig等最先报道,其运用双针法无水乙醇治疗15例幼儿静脉畸形,疗效满意,无任何不良反应。 梁云等回顾性分析41例静脉畸形患者采取“双针法”介入注射硬化剂治疗的临床资料,得出所有患者在疗程结束后6个月,治疗后畸形静脉腔的体积均较治疗前明显缩小,治疗均未出现严重不良并发症。笔者行硬化剂静脉畸形治疗均采用双针法,主要目的是为了较少并发症发生。双针法因双针之间形成压力差,在静脉畸形瘤腔内形成局部通路循环,让硬化剂泡沫在指定的瘤腔内流动并产生作用,减少了硬化剂周围组织损害,且同时增加局部瘤腔内硬化剂浓度,因此产生更好的局部临床效果。双针法主要技术要点为:(1)推注和回抽速度保持一致,慢而匀速;(2)推注时,彩超动态观察硬化剂弥散情况,若不是按照指定通路弥散,则调整其中一针的位置;(3)双针间的距离不宜过大,否则两针间的压力不足以使硬化剂定向流动;(4)若发现回抽的留置针中液体颜色改变时减慢推注速度,到颜色变为白色时停止。总的来说,双针法治疗静脉畸形是安全有效的,在临床运用也逐渐增多,但文献报道病例数量不多,缺乏对比,也无严格的实验数据支撑。

 

  本相研究采用双针法泡沫硬化剂治疗血管瘤,有效率为98.1%。治疗效果差的为一例右侧胸壁巨大静脉畸形,成哑铃状,中间小,两侧大,其中一次的瘤体为13*9*7cm,前后行五次硬化剂治疗,仍效果差。考虑较大瘤体内存在较多血液,硬化剂在内浓度不够,虽可导致部分瘤壁破坏,但不足以造成瘤腔有效缩小甚至闭塞。所有病例相关并发症均较轻,如皮肤发红、色素沉着、表面溃疡等均逐渐愈合。无一例出现严重并发症。静脉畸形治疗中结合了彩超、泡沫硬化剂和双针技术的优点,确保了手术的精准性,且创伤小、成功率高。彩超操作方便、普及率高,这种超声引导下双针法泡沫硬化剂治疗静脉畸形的方法,适合在基层医院推广,运用前景值得期待。


    2019/9/3 10:52:11     访问数:712
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