无对比剂完成首例冠状动脉内药物洗脱球囊靶向药物治疗

作者:耿宝玉[1] 
单位:江苏省泰兴市人民医院[1]

  临床上经常会遇到对造影剂(对比剂)过敏或者肾功能不全的患者,因为冠心病频发心绞痛需要行冠状动脉介入治疗,不用对比剂可不可以完成冠状动脉介入治疗呢?可以!答案当然是肯定的。下面为大家分享的一例心梗后心绞痛病例,患者对对比剂过敏,我们借助血管内超声(IVUS)的指导,不用对比剂成功完成对病变血管的药物洗脱球囊靶向治疗,期待会引起您的兴趣……


一、病史资料

  1.朱某,男,66岁,因“突发胸痛6小时”于2019-7-30于10:49 乘120第一次入院;

  2.体格检查:生命体征平稳,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,双肺无干湿性啰音,心率76次/分,律齐,腹部无压痛,双下肢无水肿;

  3.否认既往有高血压和糖尿病病史;

  4.心梗指标:三项升高;

  5.心电图:窦性心律,ST-T改变;

  6.诊断:NSTEMI;

  7.Grace评分:极高危;

  8.口服“急救一包药”后急诊行冠状动脉造影检查:

右冠状动脉无明显狭窄


左主干及前分叉几乎正常
左冠状动脉回旋支中段急性闭塞

 

左冠状动脉前降支心肌桥形成+严重狭窄病变


  冠状动脉造影提示左冠回旋支急性闭塞,前降支心肌桥形成,心肌桥两端各有一处严重狭窄病变。急诊仅处理“罪犯血管”,采用优化后适应操作,我们开通了回旋支,结果如下:

开通后的回旋支,TIMI血流3级


  开通回旋支后植入2枚药物洗脱支架(DES),TIMI血流3级(参见上面的影像)。术后,患者仍有心绞痛发作,考虑跟前降支病变有关,拟择期处理。

造影剂过敏,全身皮疹伴瘙痒


  手术后第三天,患者全身出现大量皮疹,搔痒,考虑造影剂(对比剂)迟发过敏反应,给予抗过敏治疗,症状持续四天才慢慢好转。


  出院后,患者严格按医嘱服药,但仍有心绞痛发作。


  2019-8-20,患者再次住院,拟处理左冠前降支病变。


二、前降支病变介入策略探讨

第一次手术时左冠前降支血管影像


  我们认真复习了患者第一次手术时的血管造影资料(参见上面的影像),其前降支病变的特点为:中段心肌桥形成,心脏收缩期血管受压明显;心肌桥的近端和远端各有一处狭窄病变,狭窄程度超过80%,病变部位毗邻心肌桥。显然,受到心肌桥的影响,病变处植入金属支架顾虑重重,担心会发生支架受压,支架梁断裂和/或血管破裂的风险。权衡再三,拟采用药物洗脱球囊来处理前降支病变。


  鉴于上次手术时发生的对比剂过敏,本次手术再次使用对比剂,极有可能会发生更为严重的过敏反应,甚至会发生过敏性休克和/或喉头水肿的可能。有鉴于此,本次手术要尽可能避免或者少用对比剂。认真地进行病例讨论后我们决定尝试运用血管内超声(IVUS)指导,不用对比剂来完成本次的心脏介入手术。


  为了预防万一,一旦术中发生意外情况(如严重的冠状动脉夹层或者发生了慢血流等危急的情况)必须要使用对比剂进行造影时,我们在术前预防性地给患者静脉滴注甲强龙80mg,同时备好肾上腺素等急救药物。这样,万一在需要对比剂造影的时候,就可以过渡到使用对比剂的介入治疗模式。


三、介入手术操作过程

  (1)指引导管到位


  不同于有对比剂的情况,无对比剂的介入操作,其手术难度和风险均相应增加。为了规避风险,尽可能减少不必要的并发症,所有的操作力求规范,动作轻柔,推荐全程透视下进行:

胸部透视,获得整体观

 

7F EBU 3.5指引导管

透视下操作指引导管“到位”

导丝“游离”进不到左冠血管内

证明指引导管距离左冠开口尚有距离

 

重新调整指引导管

见向左上方向“弹跳”动作
估计指引导管抵达了目标位置

 

BMW导丝验证
导丝顺利进回旋支
间接证明了指引导管到位且位置正确


  (2)导丝送入前降支远端


  冠脉导丝能否安全送达前降支远端,是整台手术成功的关键一步。因为,只要操作稍有不慎,导丝就可能进到夹层,可能误入分支当主支,也可能穿出血管导致穿孔。参照第一次造影获得的前降支血管大致的行进方向,我们选择头端较软的普通工作导丝,恰当的头端塑形,小心操控导丝前进,安全地将导丝送到了前降支的远端。

右头位,以7月30日造影的前降支血管路径作为参照

 

正位加足位,操控BMW导丝进入前降支近段

 

右头位,小心操控BMW导丝抵达前降支的远端


  (3)血管内超声(IVUS)检查


  先进行IVUS检查,还是先进行PTCA操作?各有利弊:PTCA之前行IVUS检查,可以获得病变血管的原始图像。但是,如果病变血管固定狭窄太重,IVUS导管可能无法通过病变。操作过程中一旦发现IVUS导管前行受阻,需要退出超声成像导管,送入预扩球囊PTCA,之后再行IVUS检查。这例,我们先完成了对病变血管的IVUS检查。


  IVUS检查的优势:通过IVUS检查,可以获得血管病变起止的部位,病变起止部位血管的直径,斑块负荷及其累及的血管长度,病变处最小的管腔面积,斑块的性质,斑块跟分支血管的关系,有无心肌桥,心肌桥的长度以及心肌桥跟斑块的毗邻关系等信息。


  有了上述信息,就可以明确球囊将要扩张的部位和范围,帮助选择预扩球囊的直径以及选择多大直径和长度的药物洗脱球囊来进行靶向药物治疗。


  药物洗脱球囊处理之后,需要再次IVUS检查,可以评估介入治疗的即刻效果,包括最后获得的管腔面积,有无严重的夹层形成。如果需要植入金属支架,IVUS还可以指导和优化支架的植入。

送入IVUS导管,由远及近依次进行检查

 

根据IVUS结果,对病变血管进行标记定位

 

A. 远段病变远端相对正常血管,直径3.0mm

 

B. 远段斑块起始的部位

 

C. 远段病变狭窄最重处

 

最小管腔面积为1.72mm²

 

远段病变见70°左右的钙化

 

D. 远段病变近端相对正常段,直径3.5mm

 

E. 心肌桥起始处

 

心肌桥段典型的腔内超声图像

 

心肌桥段血管负性重构

 

F. 近段斑块起始处,血管直径3.0mm,毗邻心肌桥


近段斑块段见60°钙化

 

近段病变狭窄最重处管腔面积1.65mm²

 

第一对角支入口,相对“健康”

 

G. 近段斑块近端相对正常段,直径4.5mm


根据IVUS结果制定治疗策略


  IVUS检查提供了下列信息:


  1.远段病变毗邻心肌桥,不适合植入金属支架。尽管存在不同程度的钙化,但仍然是药物洗脱球囊的适应症;


  2.心脏收缩期心肌桥节段内血管受压明显,血管负性重构,心肌桥的近段斑块形成,狭窄较重,是支架植入的相对禁忌;


  3.近段病变几乎连着心肌桥,不适合植入金属支架。尽管病变段存在不同程度的钙化,但仍然是药物洗脱球囊的适应症;

  4.第一对角支开口处相对“健康”,PTCA和药物洗脱球囊扩张几乎不会影响到分支开口。主支操作几乎不会累及到分支;


  5.参照测得的病变远端的血管直径,按照1:1或1:0.8的比例选择预计要使用的药物洗脱球囊的直径


前降支血管介入策略:


  PTCA+切割球囊+非顺应性球囊扩张+IVUS评估+药物洗脱球囊扩张+IVUS再评估


(4)斑块预处理和药物洗脱球囊扩张


第一节:处理前降支远段病变


根据IVUS检查结果
在监视器上标记病变起止的部位

 

普通预扩球囊PTCA
2.75*10切割球囊,8atm*6秒处理斑块

 


3.0*12mm 非顺应性球囊高压扩张挤压斑块

 

送人IVUS导管
评估斑块预处理后的即刻效果
见狭窄程度明显减轻,未见明显的夹层形成
符合药物洗脱球囊处理的指征

 

3.0*30mm 药物洗脱球囊
准确定位后,8atm维持60秒释放药物

 

再次IVUS检查,评估药球处理后的即刻效果

 

药物洗脱球囊处理后
病变下游的血管未见明显夹层

 

药物洗脱球囊处理后
病变段狭窄程度明显减轻
原来最窄处新获得的管腔面积明显增大

 

药物洗脱球囊处理后
病变上游的血管未见明显夹层


第二节:处理前降支近段病变

3.0*10mm切割球囊,8atm*6秒处理病变


3.0*12mm 非顺应性球囊高压扩张挤压斑块


  接着再次送人IVUS导管,评估斑块预处理后的即刻效果:近段病变狭窄程度明显减轻,未见明显的夹层,符合药物洗脱球囊使用指征。

右肩位图像

 

足位图像
3.0*25mm药物洗脱球囊,8atm*60秒释放药物

 

再次IVUS检查,评估药球处理后的即刻效果

 

药物洗脱球囊处理后
近段病变下游的血管未见明显夹层

 

药物洗脱球囊处理后
近段病变段的狭窄程度明显减轻

 

药物洗脱球囊处理后
近段病变上游的血管未见明显的夹层


  (5)患者一般情况和转归


  整台手术患者配合默契,术中生命体征平稳。除药物球囊扩张释放药物时患者稍有胸闷外,全程几乎无胸闷胸痛发作。手术用时73分钟。为了充盈球囊使用对比剂约40ml,无一滴对比剂进入体内,当然也就没有发生过敏反应。术后患者未再发生胸闷胸痛。三天后患者出院。出院后一直电话随访,患者再无胸闷胸痛发作。


总结和讨论

  1.对造影剂(对比剂)严重过敏或者肾功能不全的患者,需要行心脏介入操作,可以用IVUS指导,不用对比剂来完成冠状动脉病变的评估和介入治疗;


  2.不同于有对比剂的操作,无对比剂的心脏介入手术,操作难度和风险增加,需要规范操作,切忌粗暴,尽可能地减少不必要的并发症发生;


  3.IVUS检查优势明显:可以完成对病变的准确评估,帮助制定介入治疗策略,精准指导手术操作;


  4.毗邻心肌桥的病变,PTCA+药物洗脱球囊是一个很好的选择;

 

  5.血管受压明显的心肌桥是支架植入的禁忌。心肌桥伴斑块形成,症状明显的患者,可以尝试用药物洗脱球囊干预;


  6.无对比剂的PCI,术前仍需要进行抗过敏治疗,准备好发生严重过敏时的抢救药物,以应对可能发生的需要使用对比剂的情况。

友情提醒

  不是每例患者都需要植入心脏支架
  不是每例患者都适合药物洗脱球囊


文章来源于微信公众: 大众健康之友


    2019/9/1 23:19:21     访问数:443
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