子宫体与子宫肌层的病变之子宫瘢痕妊娠

一.定义


  子宫瘢痕妊娠为一种十分常见的剖宫产远期并发症。主要发病的原因是剖宫产术对子宫壁的破坏并造成子宫肌层的连续性中断而形成通向宫腔的窦道, 再次妊娠时孕卵种植于该窦道中致剖宫产瘢痕妊娠。子宫瘢痕妊娠有两种不同形式,一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处,但整体朝向宫腔生长,有继续妊娠的可能,但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症;另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长,孕早期即发生出血甚至子宫破裂,危险性极大。


二.诊断依据


  1.子宫前壁瘢痕处见胎囊着床或不均质团块;


  2.子宫宫腔及颈管处未见妊娠囊;


  3.前壁瘢痕处肌层连续性中断,肌层变薄;


  4.彩色多普勒超声显示瘢痕处胎囊或包块周围见高速低阻血流,阻力指数一般为 0.4—0.5。

 

三.病理生理


  剖宫产术、清宫术、子宫肌瘤剥除术等任何涉及子宫的手术,破坏了子宫壁,使子宫肌层连续性中断,术后均可形成瘢痕部位通向宫腔的微小裂隙,再次妊娠妊娠时受精卵穿透疤痕并在微小裂隙处着床,由于底蜕膜发育不良或缺损,滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连植入,甚至穿透子宫肌层。


四.分型


  分型方法是 Vival 1990 年提出的内生型和外生型两分法,依据胚囊生长的方法进行分型。内生型胚囊种植肌层浅,胚囊向宫腔方向生长,可发展为宫内活胎,甚至足月分娩,但有前置胎盘或胎盘植入的风险。外生型胚囊植入肌层深,胚囊向膀胱方向生长,子宫前壁肌层外凸且菲薄,甚至消失。如继续妊娠可发展为凶险性前置胎盘,甚至子宫破裂。

 

  为了进一步评估手术风险,制定治疗方案,共识中提出了 CSP 的超声分型法,依据残余肌层厚度以及胚囊是否凸向膀胱将 CSP 分为 I、II、III 三种类型。


  1.I 型:妊娠囊部分位于瘢痕处,部分或大部分位于子宫腔内,少数甚至达宫底部;妊娠囊常明显变形、拉长、下端成锐角;妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度 ≥ 0.3cm;CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。

  2.II 型:妊娠囊部分位于瘢痕处,部分或大部分位于子宫腔内,少数甚至达宫底部;妊娠囊常明显变形、拉长、下端成锐角;妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度<0.3cm;CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。


  3.III 型(普通):妊娠囊着床子宫前壁瘢痕处,向膀胱方向外凸;妊娠囊常明显变形、拉长、下端成锐角;妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度<0.3cm;彩色多普勒超声显示瘢痕处胎囊或包块周围见高速低阻血流,阻力指数一般为 0.4~0.5。


  4.III 型(包块):此型往往为流产或术后表现,位于子宫下段瘢痕处的混合回声(即囊实性)包块,有时呈类实性,包块可向膀胱方向隆起;包块与膀胱间子宫肌层明显变薄,甚至缺失;CDFI:包块周边见较丰富血流信号,可为低阻血流,少数病变也可仅见少许血流信号,或无血流信号。


五.临床表现


  子宫瘢痕妊娠早期一般不具有典型的临床症状,同难免流产、先兆流产、人工流产后部分妊娠组织残留等进行鉴别诊断存在一定困难,很容易误诊为宫内早孕、不全流产、宫外孕等予以人流、药流或清宫术, 甚至误诊为滋养细胞肿瘤而予以化疗。例如剖宫产瘢痕妊娠在早孕期行人工流产术,常发生致命性的严重大出血、甚至子宫破裂。因此, 剖宫产瘢痕妊娠是严重影响育龄妇女生命健康的疾病之一。由于此病较少见, 发病隐匿, 临床医师缺乏对此病的认识, 起病时不易识别, 发病早期易误诊为其它疾病而予以不恰当的治疗,因此,早期诊断此病对及时、正确的处理与保留患者的生育功能等具有重要意义。


六.超声表现


  剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同,无明显特异性;超声检查是主要诊断依据。按照声像图的特征将瘢痕妊娠分为三型


  1.单纯孕囊型;


  2.混合回声包块型;


  3.部分位于子宫腔。


七.经典总结


  1.子宫腔与颈管内未见胚囊,可见内膜线。


  2.子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。


  3.瘢痕处肌层连续性中断,肌层变薄,与膀胱间隔变窄。


  4.彩色多普勒血流显像显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号,阻力指数(RI)一般<0.4-0.5。


八.意义


  利用超声检查能够对瘢痕早期妊娠的位置、范围、子宫肌层的厚度以及清楚显示病灶的大小、范围及剖宫产切口瘢痕处肌层的厚度、距浆膜层距离,并可观察剖宫产瘢痕处血流分布及孕囊周边血流来源等,为子宫瘢痕妊娠提供可靠客观的诊断依据。因此,经阴道彩色多普勒超声检查是诊断子宫瘢痕妊娠最为直观、准确的手段。


九.治疗


  剖宫产瘢痕妊娠治疗目标是终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗原则为尽早发现,尽早治疗,减少并发症,避免期待治疗和盲目刮宫。剖宫产瘢痕妊娠如果处理不当, 容易发生子宫破裂以及致命性大出血。因此, 以往多强调通过手术切除子宫治疗本病。随着超声检查技术的不断进步以及患者对生育能力要求的保存, 在治疗上一般以保守治疗为主,并且诸多治疗技术进行联合应用的个体化综合性治疗;保守性手术主要包括清宫术和病灶挖除术。药物治疗主要使用甲氨蝶呤,包括全身用药和局部注射。

子宫瘢痕妊娠

I 型

II 型

 

III 型(普通)

 

III 型(包块)

子宫瘢痕妊娠


    2019/9/1 3:22:16     访问数:128
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