温阳活血法治疗冠心病的研究进展

  冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary Heart Disease,CHD)是一种全球性疾病,占所有心血管死亡率的48% [1],已成为重大社会公共问题并造成沉重经济负担[2]。冠心病属中医“胸痹”“心痛”范畴,基于证候要素的研究显示:血瘀、阳虚作为冠心病两种主要证候要素[3],不稳定性心绞痛的实证要素中以血瘀证的表现最为突出,虚证与阳虚证的关联强度最大[4]。因此温阳活血法成为冠心病的主要治法之一。本文对温阳活血法理论源流、临床应用以及机制研究进行了系统梳理:


1.温阳活血法的具体含义


  1.1 温阳益气,活血化瘀

  心为火脏,主火主阳。心阳充沛则充盈鼓动血脉,推动气血运行顺畅;心阳气虚则温煦推动无力,血行不畅滞而为瘀成痹。因气属阳,气为阳之渐,阳为气之甚。临床运用温阳益气的方法,一方面可少用助阳药物,取“少火生气”之意以补阳益气;另一方面可多用甘温益气药物,取“大甘复阳”之意以补气复阳[5]。临床症见胸闷气短,心前区隐痛,畏寒气短,舌淡苔薄白脉细涩等气阳两虚并见的情况,应予以温阳益气的同时活血化瘀。


  1.2 温阳散寒,活血化瘀

  《诸病源候论》云“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则胸痹”;《盛济总录》曰“卒心痛者,本于脏腑虚弱,寒气卒然客之”,均指出了寒凝心脉的胸痹病机。《素问》曰“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之…”,描述了血液遇寒则凝、得温则行的特点。因寒引发的胸痛,在临床常因胸阳不振于内,复感外寒,从而导致阴寒之邪内盛,寒凝心脉,阳气失宣,营血运行失常而致血脉瘀阻。症见胸闷心痛,形寒肢冷,遇寒加剧,舌黯苔白脉紧等一系列阳气不宣寒凝血脉的症状,治疗当以温阳散寒,活血化瘀。


  1.3 温通心肾,活血化瘀

  《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉······其支者,从肺出络心,注胸中”说明了心肾经脉在生理上相通;《素问》曰:“邪客于足少阴之络,令人卒心痛”,在病理上阐述了胸痹心痛乃邪客于少阴肾经引发。肾阳为五脏真阳根本,肾阳的不足可致五脏阳气虚衰,使心失濡养,“不荣则痛”, 发为胸痛。若心肾两脏阳气虚衰,上焦心火不能温煦下焦肾水,使命门火衰,阳不化阴,肾阴不足水不涵木,反过来又不能上济心胸阳气致使心火旺盛,耗伤阴血,心脉失去温养。症见心胸痛剧,四肢不温,甚则喘息不得卧,张口抬肩,舌黯苔白腻脉沉细,为心肾不足阳虚水泛血瘀心脉的表现。治当温通心肾,活血化瘀。


  1.4 温阳化痰,活血化瘀

  《古今医鉴》云:“心痹痛者,亦有顽痰死血”,指出痰浊与瘀血相互交阻也是胸痹心痛的主要病机之一。若心阳不足,火不温土使脾阳衰微,脾阳虚气化无权,致痰浊内盛,阻碍气血运行可致瘀血形成,因此痰浊与瘀血常常是相兼为病的。痰浊瘀血均为阴邪,易碍阳气,两者相互结滞,则使阳气更虚,运行温煦气血无力使血瘀加重。临床以胸闷重伴心痛,形体肥胖,痰多气短,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口粘,恶心,咯吐痰涎,苔白腻或有瘀斑,脉弦、滑。治疗当以通阳豁痰,活血化瘀为主。

 

2、温阳活血法治疗冠心病的临床研究


  2.1治疗不稳定性心绞痛/稳定性心绞痛

  一项纳入12个研究共计1074例冠心病心绞痛患者的系统评估报告显示,治疗组(温阳活血法+西药常规治疗)在总有效率、心绞痛疗效有效率、心电图疗效有效率、中医证候疗效有效率等方面均优于对照组(西药常规治疗)(P<0.05),同时还能够显著减低心绞痛复发率,具有良好的安全性,不良反应少[6]。温阳活血复方治疗稳定性心绞痛的临床试验表明,温阳活血方显著降低患者的炎症反应、血清CRP、BNP水平;并且能够改善血液流变学,使血小板聚集减低,降低血粘度值、血浆粘度等;同时改善心功能,提高左室射血分数 [7]。西雅图量表评分显示,温阳活血法提高稳定型心绞痛患者心绞痛评分,可有效缓解患者症状并提高生活质量[8]。其治疗机制可能与调节血管内皮功能有关,涉及到肌红蛋白、血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1(6-keto-PGF1α)、内皮素(ET)等相关指标[9-10]。


  2.2防治心肌梗死

  急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)的病因多与阳虚寒凝有关,治疗当以温阳散寒,活血通脉。临床研究纳入急性心梗患者给予温阳活血治疗,结果表明温阳活血复方能够减轻炎症反应(hsCRP、NT-proBNP及cTnT水平降低),改善心功能以及血脂水平(TC、LDL-C、TG水平降低),改善生活质量,安全性较高[11]。观察温阳解毒活血复方对急性心肌梗死患者的中医症状及体征的改善情况,发现中药复方能有效改善胸闷气短等冠心病症状,且明显降低炎性因子,不良反应少[12]。另有研究表明,温阳活血方对心梗患者的治疗还与提高心肌收缩力、改善心功能、降低心肌抑制因子水平、减轻心肌损害等有关,可有效缩短ICU住院时间,降低病死率[13]。


  2.3治疗心力衰竭

  心力衰竭(heart failure,HF)的病机主要为心气心阳亏虚、血瘀水停。研究表明,温阳活血法联合西药治疗慢性心衰,比单纯应用西药治疗取得更加理想的临床疗效,其不仅能降低血清NT-pro BNP水平,升高E/A比值,还能减轻左室舒张末期压力,协助提高左室舒张功能和顺应性,改善患者预后及生存质量[14],机制可能与抑制RASS系统过度激活、上调MMP1/TIMP1比例有关[15]。利用温阳活血中药配合针灸疗法,心衰患者的心功能恢复更加理想[16]。同时,温阳活血利水方对利尿剂抵抗患者也具有良好效果,不良反应少[17]。


  2.4治疗心律失常

  温阳活血法在临床上多用于治疗缓慢型心律失常,如窦性心动过缓、病态窦房结综合征等,属于中医的“心悸”“怔忡”等范畴。其病机为阳气虚衰,寒凝血脉,治应益气温阳,活血通络,标本兼顾。研究比较温阳活血复方中药与心宝丸的临床疗效,结果表明中药方剂治疗组在中医证候疗效评价、心动过缓疗效评分等方面明显优于心宝丸(P<0.01)[18]。另有临床研究表明益气温阳活血复脉法在治疗缓慢型心律失常的同时,还能够有效改善患者的心功能状况 [19]。对于快速性心律失常,温阳活血药物能明显改善房颤患者的心悸、气短等症状,降低血浆MMP-9、PLT、FIB水平,具有抑制心房重构和血栓前状态的作用趋势[20]。


  2.5治疗支架植入术后心绞痛

  经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)作为冠心病的主要治疗方式之一,可快速开通冠脉血管,恢复冠脉血流。但是,术后心绞痛发生率较高。本病以气虚为本,长期的病理产物瘀血贯穿于疾病始终[21] ,本虚标实是本病的基本病机。国医大师颜德馨教授认为PCI术后再狭窄是由心阳不振或心气虚衰所致,创立了颜氏温阳活血方益气补阳、活血化瘀,通补兼施治疗PCI术后心绞痛[22]。 PCI术后患者在西药常规治疗的基础上结合温阳活血中药,对胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等血脂水平的调节要优于纯西药治疗,有效缓解患者术后的乏力、气短、畏寒等阳虚表现[23-24]。


3、温阳活血法治疗冠心病的基础研究


  3.1抗心肌细胞凋亡

  有研究观察温阳活血复方颗粒剂对梗死后大鼠心肌细胞凋亡的影响,结果表明温阳活血可有效降低心肌细胞凋亡指数,且具有干预心室重构、防止心衰的功能,其机制可能与上调Bcl-2蛋白表达和下调Bax蛋白表达有关[25]。另有研究温心胶囊对大鼠实验性缺血心肌细胞凋亡及Bcl-2、 Fas 蛋白表达的影响,发现温心胶囊可显著下调异丙肾上腺素诱导的大鼠心肌缺血模型Fas蛋白表达水平,同时上调Bcl-2的蛋白表达,这可能是抑制和阻断心肌细胞凋亡的机制[26]。研究中药预处理对家兔缺血再灌注损伤的机制,发现缺血预适应和中药复方温心汤预处理可显著减轻心肌细胞损伤,很大程度上是通过减少心肌细胞凋亡起作用的[27]。


  3.2抗心肌纤维化

  研究温阳活血方对慢性心力衰竭Wistar大鼠心肌纤维化的影响,利用肾上腹主动脉缩窄法制作慢性心力衰竭模型,分三组(假手术组、模型组、温阳活血方组)各10只,结果显示,温阳活血方能明显改善心肌纤维化,降低左心室重量指数(LVMI)、胶原容积分数(CVF),其纤维化的机制可能与降低左心室心肌结缔组织生长因子(CTGF)水平有关[28]。另有动物实验表明,温阳活血中药能抑制心肌肥厚,其减轻心肌纤维化、改善心脏功能的作用,可能与其抑制心肌组织TGF-β1m RNA的过度表达和拮抗神经内分泌系统的激活有关[29-30]。


  3.3 影响血小板功能

  研究温阳活血化痰法对CHD大鼠血小板功能的影响,结果表明,温阳活血化痰法具有抑制血小板聚集的作用[31],涉及到对血浆血管性假血友病因子(vWF)浓度、血栓素B2(TXB2)含量的下调和血小板聚集率、血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a的下降等[32]。还有实验表明,温阳活血中药复方除了对vWF浓度的调节,还能抑制释放反应和花生四烯酸代谢,保护内皮细胞,抑制血小板活化的作用[33],修复血小板超微结构的改变[34]等。


  3.4保护内皮细胞

  内皮细胞功能损伤是导致冠状动脉斑块形成的重要因素之一,因此保护血管内皮功能是有效预防冠心病防止斑块形成、破裂的措施。动物实验证明了温阳活血方的内皮保护功效,其作用机理可能与增加NO生成;加强前列环素和缓激肽的舒血管效应;减轻氧化剂对血管内皮细胞的损伤有关 [35]。其他实验表明,温阳活血方对内皮细胞的保护作用,不仅与升高6- Keto-PGFlα有关,还与降低血浆内皮素水平和肿瘤坏死因子(TNF)水平有关[36]。临床研究证实温阳活血利水法治疗心衰效果显著,其作用机制可能通过调节NO与内皮素-1活性改善血管内皮功能,逆转氧化应激损伤等 [37]。


4、讨论


  阳和血是人体生命活动所需要的基本生命物质,血液的运行依赖阳气的温煦、推动、固摄;而血为阳气的载体,正如《血证论》云“运血者即是气”。心为君主之官,主血脉,《素问·平人气象论》云“心藏血脉之气也”,郑寿全《医法圆通》曰“心气即心阳”,因此心阳的是推动血液运行的重要因素。心阳充沛健旺则充盈鼓动血脉,推动气血运行顺畅,五脏调和;心阳虚则温煦推动无力,血行不畅滞成瘀为痹,形成冠心病阳虚血瘀之证。在临床上,各种原因导致胸中阳气衰少,不能温煦、推动血液,同时寒、痰、饮等阴邪乘虚侵袭,进一步阻滞气血运行,因此在治疗上应以温阳活血为总的治疗大法,再根据具体病因,采用相应治法。在温阳活血法中,温阳法具体又包括温补法、温散法、调枢法、补气法、承气法、通阳化气法、利水法等,常用温阳补气药物有人参、附子、桂枝、甘草、黄芪、人参、党参、太子参、茯苓、甘草、沙参等;活血法根据血瘀之轻重虚实,又有和血、活血、破血之不同,包括补血活血、补阳活血、益气活血、散寒活血、理气活血、化痰活血等多种具体治法,常用方剂有四物汤、桃红四物汤、黄芪赤风汤、丹参饮等。


  虽然温阳活血法的应用已在临床取得一定疗效,但是存在“温阳”“扶阳”等概念混淆不清、临床研究缺少随机对照大样本的严谨随机对照试验、温阳活血复方的加减配伍改动较大使干扰因素增多等问题。因此,我们还需要进一步开展大样本多中心临床研究验证温阳活血法治疗冠心病的有效性和安全性,同时进行基础机制研究,结合现代医学及基础医学手段,阐释温阳活血法治疗冠心病的科学内涵。

 

参考文献:略


    2019/8/25 22:36:48     访问数:446
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